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新闻组

从整合医学角度诠释“难治性幽门螺杆菌感染”处理原则和策略

胡伏莲  北京大学第一医院

 

一、概述

二、幽门螺杆菌治疗现状与挑战

三、“共识治疗”与“个体化治疗”

四、“难治性幽门螺杆菌感染”的处理原则和策略

1. 什么叫“难治性幽门螺杆菌感染”

2.“难治性幽门螺杆菌感染”治疗前的“个体化整体评估”

3.“难治性幽门螺杆菌感染”的“个体化整体治疗”

五、“幽门螺杆菌治疗新路径”

六、小结

 

一、概述

    目前幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, 下称H.pylori)感染的治疗面临着挑战,如何提高H.pylori根除率是当前幽门螺杆菌研究的聚焦问题[1]。基于H.pylori感染的治疗通常是按H.pylori“共识”意见处理,本文旨在阐明如何正确理解和运用共识[2],如何界定“难治性幽门螺杆菌感染”[3] ,其处理原则和策略是什么?什么是“幽门螺杆菌治疗新路径”[4]?如何从整合医学角度来处理H.pylori感染中的问题,这不仅是当前H.pylori研究的聚焦问题[1],也是临床医生最关注的问题。

二、幽门螺杆菌治疗现状与挑战

随着H.pylori治疗的广泛开展,其耐药性增加,根除率逐渐降低,如何有效地治疗H.pylori感染面临着挑战[5,6]。近20年来,H.pylori治疗方案从三联变成四联,疗程从7天、10天延至14天。为了克服甲硝唑耐药性,又将其剂量增至1.6g/日,随着疗程延长,剂量增加,不仅疗效提高有限,而且副作用也随之增加。现在推荐的疗程14天标准四联方案,几乎已经成为了当今治疗H.pylori的“准则”,尽管如此,但仍有少数患者治疗反复失败。基于随着剂量增加和疗程的延长,其副作用随之增加,所以最新的Maastricht V共识[7] 和多伦多的H.pylori共识[8] 都仍然推荐标准四联疗法,疗程仍然14天。即使失败,也难以增加抗生素剂量和疗程。目前H.pylori治疗已处在瓶颈期。寻求符合中国特色的H.pylori治疗方案,开创“幽门螺杆菌治疗新路径”[4]是H.pylori治疗的必由之路。

三、“共识治疗”与“个体化治疗”

在未涉及到“难治性幽门螺杆菌感染”[3]问题之前,需要首先阐明“共识”与“个体化治疗”之间的对立和统一性[2]

“共识”的重要依据是循证医学,是临床诊断和治疗的基本原则。“共识”与“个体化治疗”从字面看是两个不同的概念,但之间却蕴藏着深刻的内在联系,如果理解或运用有误,可能会导致对病人处理不当。

“共识”本身内含“异议”,所谓“共识”是指将那些存在“异议”的“临床问题”,根据其循证医学证据级别进行“陈述”,然后决定其“推荐等级”而达成“共识”。由于“共识”是具有较高级别的循证医学证据,又得到多数专家的推荐或认可,所以对临床医生具有重要指导作用,尤其对基层医生更为重要。然而在“共识”运用中仍会有不同意见甚至争议[9],因为“共识”只符合较多的这部份人,并不涵盖所有人。对不符合“共识”意见的病人就应该根据病人的具体情况进行“个体化治疗”。

“个体化治疗”是针对个体施治,基于存在个体差异和地区差异,按“共识”治疗失败者,也证明了“共识”并没有涵盖所有人,而个体化治疗才是成功的关键。

“共识治疗”与“个体化治疗”存在对立性,从整合医学角度,应将“个体化治疗”看成是“共识”的补充和发展。鉴于“共识”存在地区和人群差异,所以国外共识也不能照搬,必须符合国情,因地制宜,对于按“共识”治疗反复失败病人则应该按照“全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证共识”[10]中的“个体化整体治疗”。

四、“难治性幽门螺杆菌感染”的治疗原则和策略

(一)什么叫“难治性幽门螺杆菌感染”[3,10]

H.pylori感染处理的基本原则通常按照“共识”,但是,并非所有按“共识”治疗者都能成功,少部份病人虽然按照“共识”治疗仍然反复失败,这些按“共识”治疗反复失败者可归属为“难治性幽门螺杆菌感染”[3]。

如何界定“难治性幽门螺杆菌感染”?由于地区和个体差异会出现难治程度的不同,因此很难下一个确切定义,但整体而言必需遵循以下几个原则:(1)在1-2年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败只少三次以上(包括三次);(2)每次是不同抗生素,疗程10-14天(至少有一次疗程是14天);(3)每次都按“共识”要求完成全疗程;(4)治疗之前必需经过胃镜检查,符合治疗适应证。

为什么将失败次数界定为≥3次?其理由是:①首次治疗,一般选用根除率高、安全性好、符合多数人的方案;②补救治疗,系第2次治疗,通常更换抗生素,疗程增至14天;③个体化处理,系第3次治疗,需要根据药敏试验选择敏感抗生素。 

治疗3次失败之后,抗生素调整有限,疗程已延至极限,治疗非常困难,因此,将“难治性幽门螺杆菌感染”界定为治疗失败≥3次。 

(二)“难治性幽门螺杆菌感染”处理原则和策略

对“难治性幽门螺杆菌感染”者怎么办?这时应该改变治疗策略,进行“个体化治疗”。所谓“个体化治疗”是针对每一个体辨证施治,不是千人一方,万人一药,应该按照“全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证共识”[10]进行“个体化整体治疗”。

1.“难治性幽门螺杆菌感染”病人于治疗前必需进行“个体化整体评估”[10]

对治疗反复失败的病人,由于H.pylori对抗生素的自我保护而球形变,因而导致根除失败,为了使其恢复活性,应暂停抗H.pylori治疗3-6个月(所谓刹车),但除了暂停抗H.pylori治疗之外,还必需同时进行“个体化整体评估”,以作好下一次根除H.pylori的治疗前准备,然后进行标准的抗H.pylori治疗。“个体化整体评估”是下次治疗方案的选择原则,是经验治疗的依据。    

评估内容包括宿主因素、菌株因素、治疗因素、环境因素及生活习惯等,尤其以下应逐个评估:①主要失败原因(如细菌耐药性、病人依从性、对常用抗生素过敏史,特别是青霉素、不良生活习惯等);②是否高龄、或存在严重躯体疾病等;③是否存在反复治疗而导致的胃肠菌群失衡、明显消化道症状;④是否存在明显的胃黏膜病变(萎缩、肠化、黏膜内瘤变);⑤是否存在H.pylori1球形变而发生的生物学行为改变,特别定植在胃体H.pylori不易被根除;⑥既往治疗方案、治疗时机是否恰当;⑦其他因素如:宿主CYP2C19基因多态性对质子泵抑制剂代谢的影响、药物相互作用、H.pylori1菌株类型及毒力的影响等。

2.“难治性幽门螺杆菌感染”相关疾病的“个体化的整体治疗”[10]。

对“难治性幽门螺杆菌感染” 的经验治疗是“标本兼治的分阶段综合疗法”[10,11]。

第一阶段:治疗前准备,此阶段治疗目的是梳理病人不利于接受标准治疗的状況,如病人有肠道菌群失调应调整菌群, 有明显消化道症状者,应缓解症状,以便增加病人接受标准治疗时的依从性。也可服用中药辨证论治。在准备阶段用药时间和药物因人而异,但一律不可使用抗生素及任何对H.pylori1有抑制作用的药物。病人症状缓解后停药至少两周,于治疗前必须重复13/14C-UBT检测,确定为阳性者才能进入第二阶段治疗。

  第二阶段:含抗生素的标准治疗。

  第三阶段:巩固疗效的个体化治疗,对仍有症状者应对症治疗,对治疗中发生过肠道菌群失调者可以服用益生菌两周。

五、幽门螺杆菌治疗新路径

   治疗H.pylori1有两个途径[4]:一是抗生素直接杀灭作用;二是非抗生素药物的治疗作用:除了现已临床应用的PPI和铋制剂以外,“幽门螺杆菌治疗新路径”是指中医中药[10,11,12,13]、益生菌[10,14,15,16]、胃黏膜保护剂[10,17,18,19]等非抗生素类药物对H.pylori的治疗作用,目前已有一系列基础和临床研究证实非抗生素类药物在H.pylori相关疾病治疗中具有良好作用[4,10]:联合含抗生素的标准三联或四联能提高H.pylori根除率,减少治疗中不良反应,缩短抗生素疗程,联合非生素类药物的个体化整体治疗也符合整合医学理念。在当前H.pylori治疗面临着挑战的情况下,尤其对“难治性幽门螺杆菌感染”治疗更显示其重要性,因而“全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证共识”于2018年8月4日正式发布[10],该共识是中西医整合治疗H.pylori的第一个共识,也是整合医学领域中的第一个共识,该共识是H.pylori治疗旅程的一个拐点,标志着H.pylori1治疗已进入一个新阶段。当然新共识还需要更多的基础和临床研究证实或验证,使其合理应用于临床。

六、小结

1.按“共识”治疗反复失败≥3次者,归属为“难治性幽门螺杆菌感染”。

2.对“难治性幽门螺杆菌感染”于治疗前必需进行“个体化整体评估”,而后进入“个体化整体治疗”,这才是治疗成功的关鍵。

3.“全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证共识”不仅是 “难治性幽门螺杆菌感染”治疗的主要策略,而且符合整合医学理念,体现了中国治疗H.pylori特色 。

4.“幽门螺杆菌治疗新路径”是 H.pylori治疗必由之路,不仅提高H.pylori根除率,减少治疗中的副作用,缩短抗生素疗程,而且也是对H.pylori耐药性的挑战。

 

参考文献

1.胡伏莲. 幽门螺杆菌研究聚焦和进展. 胃肠病学, 2015, 20(12): 705-707

2.胡伏莲. 论幽门螺杆菌的“共识”意见与“个性化治疗”中华医学杂志, 2016, 96(4): 241-243

3.胡伏莲. 难治性幽门螺杆菌感染处理原则和策略. 中华医学杂志, 2017, 97(10): 721-723

4.胡伏莲. 幽门螺杆菌感染治疗新路径. 中华医学杂志, 2012, 92(10): 649-651

5. Gao W, Cheng H, Hu F, et al. The evolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing, China. Helicobacter, 2010,15(5):460-466

6. Hu Y, Zhang M, Lu B, et al. Helicobacter pylori and Antibiotic Resistance, A Continuing and Intractable Problem. Helicobacter, 2016,21(5):349-363

7. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 2017,66(1): 6-30. 

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9.胡伏莲. 从医学哲学角度看幽门螺杆菌问题争鸣. 中华消化杂志, 2014, 34(12): 862-863

10.胡伏莲, 张声生. 全国中西医整合处理幽门螺杆菌专家组. 全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识. 中华医学杂志, 2018, 98(26): 2066-2072

11.马继征, 冯硕, 胡伏莲. 分阶段综合治疗难治性幽门螺杆菌感染63例临床观察. 中国中西医结合杂志, 2018, 38(01): 20-24

12.胡伏莲, 成虹, 张学智, 等. 多中心临床观察荆花胃康联合三联疗法治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡和胃炎疗效及耐药分析.中华医学杂志, 2012, 92(10): 679-684

13.成虹, 胡伏莲, 盛剑秋, 等. 荆花胃康胶丸联合含呋喃唑酮三联或四联疗法补救治疗幽门螺杆菌感染的多中心随机对照研究. 中华医学杂志, 2016, 96(40): 3206-3212

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15.胡伏莲. 以菌制菌——益生菌对幽门螺杆菌抑制作用的探讨. 中华医学杂志, 2011, 91: 2017-2018

16. Du YQ, Su T, Fan JG, Lu YX, Zheng P, Li XH, Guo CY, Xu P, Gong YF, Li ZS. Adjuvant probiotics improve the eradication effect of triple therapy for Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2012; 18(43): 6302-6307

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