已经明确,幽门螺杆菌(H.pylori)感染与非甾体类消炎药(NSAID)是消化性溃疡发病的两个重要的独立危险因素。由于H.pylori感染与使用NSAID药物共存的情况相当普遍,因此而引起这样一系列问题:H.pylori感染与NSAID在溃疡发病中是否存在相互作用(协同、相加或相抵)?H.pylori感染是否会增加NSAID引起溃疡的危险性?根除H.pylori是否可以影响NSAID溃疡的愈合?根除H.pylori是否可以预防(减少)NSAID溃疡的发生,是否可以预防(减少)已发生的NSAID溃疡的复发?回答这一系列问题,将有助解决使用NSAID时的临床决策。兹将有关研究简述如下:
①比较H.pylori感染与NSAID相互作用的病例对照研究:由于入选对象、研究设计及结果判断等的差异,有关研究结果并不一致。Huang对12个有关研究(共1901例)进行的荟萃分析显示H.pylori和NSAID均分别显著增加消化性溃疡发病的危险性。H.pylori阳性的NSAID使用者比H.pylori阴性的NSAID使用者溃疡发生的危险性增加3.5倍;溃疡并发出血的危险性增加6.3倍[1]。
②根除H.pylori对NSAID溃疡发生预防作用的前瞻性研究:香港的的一项研究将100例有H.pylori感染并有消化不良症状或溃疡病史的风湿关节炎患者随机分为奥米拉唑、阿莫西林、克拉霉素根除H.pylori治疗组和奥米拉唑加抗生素安慰剂对照组,治疗1周后开始服用双氯灭痛24周,胃镜复查溃疡发生率H.pylori根除组显著低于对照组(12% vs 34%,p<0.01),溃疡并发症发生率H.pylori根除组亦显著低于对照组(4% vs 27%, p<0.01)[2]。提示对高危患者在服用NSAID前根除H.pylori可降低溃疡及溃疡并发症的发生率,但并不能完全防止溃疡的发生。
③根除H.pylori预防NSAID溃疡复发的前瞻性研究:一项称为HELP的多中心研究将285例有H.pylori感染而正在使用NSAID的高危患者(有溃疡病史或当时有明显消化不良症状)随机分成奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素根除H.pylori治疗组和奥美拉唑加抗生素安慰剂对照组,对经胃镜复查确认溃疡已愈合或没有溃疡的患者继续使用NSAID而不予抗溃疡治疗,1、3、6个月胃镜随访,结果发现6个月溃疡愈合计算值两组相似(0.56 vs 0.53)[3]。其后香港的一项研究对150名有H.pylori感染并在使用蔡普生过程中曾有明确溃疡出血史的患者随机分成根除H.pylori组和奥美拉唑长程治疗组,结果发现6个月后溃疡出血复发率计算值前者显著高于后者(18.8% vs 4.4%, p<0.005)[4]。这些结果均提示单纯根除H.pylori不能有效预防NSAID溃疡复发及溃疡并发症的复发。④低剂量阿斯匹林的胃肠道损害及根除H.pylori预防溃疡复发的前瞻性研究:低剂量阿斯匹林(<320mg/天)已被广泛用于心脑血管疾病的二级预防,但大量临床研究证明无论何种剂量、何种剂型阿斯匹林均会增加溃疡出血的危险性[5,6]。根除H.pylori可否预防低剂量阿斯匹林相关的溃疡出血的复发?最近两个分别进行的前瞻性随机对照研究结果并不完全一致[4,7],但均提示根除H.pylori可助减少溃疡出血发生率。⑤根除H.pylori对NSAID溃疡愈合的影响:尽管先前有报道根除H.pylori治疗会降低质子泵抑制剂治疗胃溃疡的疗效[3],但并未为其后的研究所证实[8,9]。
尽管关于H.pylori感染与NSAID在溃疡发病相互作用的有关研究结果并不完全一致,但基于目前已有的临床研究证据,在使用NSAID时如何对待H.pylori感染,临床上已有共识[10-13],即:
①H.pylori和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发病的两个独立的危险因素;
②对使用NSAID时发生溃疡而又因病情需要不能停用NSAID者,必须予抗溃疡药物(以PPI为佳)治疗,根除H.pylori并不能加速溃疡愈合;
③单纯根除H.pylori不足以预防继续使用NSAID者的溃疡复发;④初次长期使用NSAID前,根除H.pylori可降低溃疡的发生率。
根据以上的观点,制订出如下的临床指引:
①NSAID溃疡的治疗:在服用NSAID时发生溃疡,能停用NSAID者停用NSAID并予一般抗溃疡药物治疗;不能停用NSAID者予强效抗溃疡药物(以PPI为佳)治疗。同时检测H.pylori,有感染者予根除H.pylori治疗。
②NSAID溃疡的预防:首先判别患者是否属于发生NSAID溃疡的高危患者(高危因素包括:有溃疡病史、高龄或有严重伴随病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素、同时应用阿斯匹林),如否,可直接使用NSAID;如有,常规合用PPI。原则上,对计划长期使用NSAID者应常规检测并根除H.pylori。
③关于低剂量阿斯匹林的问题:应警惕用于预防心脑血管病的低剂量阿斯匹林(低至80mg/天)仍有并发溃疡出血的危险,对无溃疡病史者检测并根除H.pylori;对有溃疡病史者一般主张在检测并根除H.pylori的同时,长程合用PPI[7,13],但亦有主张在根除H.pylori后不一定要长程合用PPI[12],可视患者的高危程度而定(如使用低剂量阿斯匹林时发生过溃疡出血并发症[13,14],因风湿等疾病同时使用其他NSAID等)。
④关于选择性COX2抑制剂的上消化道安全性问题:近年研究显示选择性COX2抑制剂在高危患者并不能完全消除溃疡及溃疡并发症发生的危险性,因此有主张对极高危患者,选择性COX2抑制剂与PPI合用是避免NSAID溃疡的最安全措施[13,15]。
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