在1996年制定第一个Maastricht共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除H.pylori的标准的治疗方案。随着新一代的抑酸药PPI在临床上越来越广泛的应用，PPI为基础的三联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。因此在这次共识会上强烈推荐PPI三联作为H.PYLORI根除治疗的一线治疗方案。由于缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对RBC三联方案做出推荐。

欧洲第一次Maastricht共识意见推荐的治疗方案是标准剂量的PPI 1天2次联合应用以下几组抗生素：
甲硝唑400mg/替硝唑500mg，克拉霉素250mg，均为1天2次。
阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，均为1天2次。可在甲硝唑耐药时使用。
阿莫西林500mg，1天3次，甲硝唑400mg，1天3次，可在克拉霉素耐药时应用。
对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗生素及H.PYLORI对抗生素的敏感性。三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑联合传统三联）。

1999年我国H.pylori协作组在海南召开第一次H.PYLORI共识会议，制定了我国第一个有关H.PYLORI感染的共识意见。这个共识意见采纳了欧洲共识意见对PPI短程三联疗法的推荐，并且把PPI三联所有的药物都推荐为1天2次，服用方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。这个共识意见还依据当时新的临床研究结果，把RBC短程三联方案推荐为一线治疗方案。除了上述两个方案外，考虑到我国的具体国情，还把铋剂三联和H2RA三联也推荐可以作为H.pylori根除治疗的一线方案。这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该如何避免耐药菌株的产生以及今后H.pylori治疗方面的研究方向，较之欧洲方案有更好的操作性。

（一）中国1999年海南H.pylori共识会议推荐的治疗方案：
1．质子泵抑制剂(PPI) +两种抗生素:
(1) PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g +阿莫西林1.0g，1日2次×1周。
(2) PPI标准剂量+阿莫西林1.0g +甲硝唑0.4g，1日2次×1周。
(3) PPI标准剂量+克拉霉素0.25g +甲硝唑0.4g，1日2次×1周。
2．铋剂+2种抗生素:
(1) 铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。
(2) 铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。
(3) 铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。
3．其他方案:
(1) 雷尼替丁枸橼酸铋( RBC)0.4 g替代推荐方案1中的PPI。
(2) H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1周。
4．治疗过程中应注意:
(1) 方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。
(2) H.pylori对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H.pylori作用强，不易产生耐药性,，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。
(3) PPI+铋剂+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。

（二）如何选择治疗方案:
1．方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。
2．以疗效为主：选择抗生素中包含克拉霉素, 可使H.PYLORI根除率提高10-20 %。
3．考虑经济问题：H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等) 。
4．短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。
5．根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林) 剂量与疗程。

（三）如何避免耐药菌株的产生：
1．严格掌握根除指征。
2．选择根除率高的方案。
3．治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用H.pylori耐药的抗生素。
4．倡导对各种口服抗生素的合理使用。

（四）今后H.pylori治疗的研究方向
1．开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨H.pylori在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。
2．作耐药菌株的流行病学调查，研究H.PYLORI菌株的耐药机制，为H.pylori的防治提供可靠的理论依据。
3．研制有效的H.pylori疫苗，用于H.pylori感染的预防和治疗。

欧洲2000年制定的第二个共识意见在治疗方面和第一个共识意见最大的不同是肯定了RBC在H.PYLORI根除治疗中的作用，明确的将RBC短程三联疗法和PPI短程三联疗法并列推荐为一线治疗方案。这次共识意见还推荐PPI、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线治疗方案。如果没有可用的铋剂，应选用PPI为基础的三联疗法作为二线治疗方案。大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除H.pylori治疗中得到更好结果，应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用PPI/RBC与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素250mg每日2次就足够了，但结果的变异性较大，因此将500mg作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病人应避免使用甲硝唑。

Maastricht-2共识意见推荐的H.PYLORI根除治疗方案：
一线治疗方案为：PPI (RBC) bid + 克拉霉素500mg (C) bid ＋阿莫西林1000mg bid (A) 或甲硝唑500mg bid (M)，至少服用7天。偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好。

治疗失败时可选用二线治疗方案：PPI bid + 次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid + 甲硝唑500mg tid + 四环素500mg qid，至少服用7天。如未能获得铋剂，应用PPI 为基础的三联疗法。

再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。 基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。

结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲2000年共识意见，我国H.pylori学组在2003年的共识会议上，对推荐的H.pylori治疗方案做了修订。在这个共识意见中继续推荐PPI/RBC短程三联疗法作为一线根除治疗方案，同时保留了对铋剂三联及H2RA三联作为一线根除方案的推荐。采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环素改为1天2次。这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素。早在H.pylori发现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，H.pylori对呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以获得较高的根除率（见表6-1）。
表6-1 2003年我国H.PYLORI学组桐城会议上对H.pylori根除治疗的推荐方案
药物及剂量 - 疗程
一线方案
　PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g) 每天2次×7 d
　PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g) 每天2次×7 d
　PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g） 每天2次×7 d
　B(标准剂量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g) 每天2次×7 d
　B(标准剂量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g) 每天2次×14 d
　B(标准剂量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g) 每天2次×14 d

二线方案
　PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g） 每天2次×7-14 d
　PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g） 每天2次×7-14 d

注：① 标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg或400mg; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。
② 一线方案中的PPI可用H2受体阻断剂（H2RA）替代，如西米替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能会有所降低。

（二）如何避免耐药株的产生：
1．严格掌握H.pylori根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。
2．联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。
3．加强基层医生对H治疗知识的普及与更新。
4．对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对H.pylori耐药的抗菌药。
5．不断开发治疗H.pylori的新药，包括中西医结合治疗。
6．由于H.PYLORI的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。
7．对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。
8．努力研究开发H.pylori疫苗, 让H.pylori感染的免疫防治变成现实。

2005年3月，欧洲H.pylori学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，在这次会议上有关治疗部分的推荐意见变化不大。在克拉霉素耐药率小于15－20％的地区，仍推荐PPI联合应用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三联短程疗法作为一线治疗方案。其中PPI联合克拉霉素和甲硝唑方案应当在人群甲硝唑耐药率小于40%时才可应用，四联治疗除了作为二线方案使用外，还可以作为可供选择的一线方案。一线方案的疗程如果延长到14天，可能疗效稍好于7天疗程的方案，但是，在多数国家，延长疗程将减少根除治疗的效价比。这次会议仍然推荐补救治疗最好能根据药敏试验结果个体化进行。由于疗效、不良反应及药物来源等原因，这次会议没有对呋喃唑酮、利福布汀及左氧氟沙星等近年来在H.pylori根除治疗中研究较多的抗生素做出推荐。

2007年8月10至12日在江西庐山召开了第三次全国H.pylori共识会议，来自全国的60多名专家对H.pylori感染的若干问题达成了新的共识，提出庐山共识。这次共识意见按照一线治疗、补救治疗/再次治疗、个体化治疗，三个层次对H.pylori根除方案做出了推荐。这次共识推荐的四个一线治疗方案中包括两个PPI/RBC 7天三联方案，和两个含铋剂的四联方案。共识推荐三个四联疗法及一个含左氧氟沙星的三联疗法作为补救治疗方案。对反复根除治疗失败的患者，建议给予个体化治疗：

(1)了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因；

(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素；

(3)文献报道序贯治疗对初治者有较高的根除率，但我国的资料尚少，需在这方进行研究；

(4)推荐使用的其他抗生素，如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素，等；

(5)对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段间(2-3个月或半年)，使细菌恢复原来的活跃性，以便提高下次H.pylori的根除率。这次共识不再推荐H.pylori根除治疗中使用H2RA。

表6-2 2008年我国H.pylori学组庐山会议推荐的H.pylori根除治疗方案
一线治疗方案
PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5g)+A(1.0g)
PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5g)/A(1.0g)+M(0.4g)/F(0.1g)
PPI(标准剂量)+B(标准剂量) +C(0.5g)+A(1.0g)
PPI(标准剂量)+B(标准剂量) +C(0.5g)+ M(0.4g)/F(0.1g)
补救治疗方案
PPI(标准剂量)+B(标准剂量) +M(0.4g tid)+ T(0.75g bid/0.5g tid)
PPI(标准剂量)+B(标准剂量) +F(0.1g)+ T(0.75g bid/0.5g tid)
PPI(标准剂量)+B(标准剂量) +F(0.1g)+ A(1.0g)
PPI(标准剂量)+L(0.5g qd)+ A(1.0g)

PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg和泮妥拉唑。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾、果胶铋。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。

2010年欧洲H.pylori学组在佛罗伦萨召开了第4次Maastricht共识会议 H.pylori感染处理指南进行了更新，共有来自24个国家的44位专家参加了这次共识会议。2012年GUT杂志发表了这次会议形成的共识意见。这次共识意见采取了与第三次共识相同的证据和推荐强度分级系统。

对于H.pylori感染根除治疗方案，共识根据克拉霉素耐药率的地区差异分别进行了推荐，并对青霉素过敏患者的方案进行了推荐。

(1) 在克拉霉素低耐药率地区：推荐含克拉霉素的方案作为一线经验治疗，而含铋剂的四联疗法也是一种替代方案；如果一线方案失败可使用含铋剂四联疗法或含左氧氟沙星的三联疗法作为二线方案，但应考虑到左氧氟沙星耐药率上升的问题；二线方案治疗失败后，应尽可能根据药敏试验指导治疗。

(2) 在克拉霉素高耐药率地区：当该地区克拉霉素耐药率大于15-20％时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI -克拉霉素的三联疗法，推荐含铋剂的四联疗法作为一线治疗方案，如无铋剂，可考虑序贯疗法或伴同疗法（PPI加3种抗生素）；推荐含左氧氟沙星的三联疗法可作为二线方案，但应考虑到左氧氟沙星耐药率上升的问题；二线方案治疗失败后，应尽可能根据药敏试验指导治疗。

(3) 应用高剂量（1日 2次）PPI可增加三联疗法的疗效；将含PPI、克拉霉素三联疗法的疗程从7天延长至10-14天可将H.pylori根除率提高5%；某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。

(4) 对青霉素过敏患者，在克拉霉素低耐药地区，可用 PPI-克拉霉素-甲硝唑作为一线方案；在克拉霉素高耐药地区，优先选用含铋剂的四联疗法。作为补救方案， 在氟喹诺酮低耐药地区，含左氧氟沙星的方案(合用PPI和克拉霉素)可作为二线方案。

2012年4月26-27日，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在江西井冈山召开第四次H.pylori共识会，制定了我国最新的H.pylori共识报告。这次共识意见中治疗方案部分相对于庐山共识有较大的变化。这次共识不再推荐PPI三联疗法用于H.pylori根除治疗，仅推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法用于H.pylori根除治疗，疗程10天或14天。

抗菌药物的组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。

推荐的根除方案不再区分一线治疗方案、二线治疗方案。

再次治疗的患者可以从推荐方案中选择不同于初治的另一个方案。经过两次治疗失败后再次治疗失败的可能性较大，应该重新评估根除治疗的风险-获益比，治疗方案需要有经验的医生在全面评估既往治疗、分析失败原因的基础上精心设计。如果有条件可以进行药敏试验。

对根除治疗过程中需要注意的问题，共识进行了说明。强调在实施过程中要注意个体化治疗，根除治疗前要停服PPI、抗菌药物及铋剂等，如果是补救治疗，建议间隔2-3个月进行。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI可以提高根除率。由于我国进行的临床试验没有显示出优势，或者缺乏相关的临床证据，共识没有对欧洲共识提到的序贯疗法及伴同疗法做出推荐。

表6-3 井冈山共识推荐治疗方案中抗菌药物的剂量和用法
方案 抗菌药物1 抗菌药物2
1 阿莫西林1000mg bid 克拉霉素500mg bid
2 阿莫西林1000mg bid 左氧氟沙星 500mg qd/200mg bid
3 阿莫西林1000mg bid 呋喃唑酮 100mg bid
4a 四环素 750mg bid 甲硝唑 400mg bid/tid
4b 四环素 750mg bid 呋喃唑酮 100mg bid

参考文献
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