幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染治疗的研究是H.pylori研究领域中的热点。其中H.pylori根除治疗的适应症一直是每次国内外有关H.pylori感染共识会议的讨论焦点。关于H.pylori根除的适应证在某些问题上还有争议,但是随着大规模随机对照的临床试验资料及其他循证医学资料的不断丰富,在许多问题上已达成新的共识,H.PYLORI根除的适应症不断扩展。 我国H.PYLORI学组1999年在海南三亚制定了我国第一个H.PYLORI感染有关问题的共识意见,2002年在安徽桐城举行H.pylori共识会议,根据当时最新的临床试验资料,对共识意见进行了修订,在H.pylori学组的推动下,这两次共识会议制定的共识意见在全国得到了普及,为提高我国H.pylori感染的诊治水平做出了巨大的贡献。我国这两个共识意见除了依据当时最新的临床研究资料外,很大程度上参考了欧洲1996年第一次Maastricht共识报告和2000年第二次Maastricht共识意见。2005年3月,欧洲H.pylori学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议,制定欧洲第三个共识意见,我国的萧树东教授参加了这次会议。本章将对这几个共识意见所做出的H.pylori根除治疗的推荐适应症做简单介绍。
在1996年第一次Maastricht共识会议之前,有关的临床指南推荐对所有H.pylori阳性的消化性溃疡进行根除治疗,另外,对小于45岁,没有报警症状的消化不良的病人推荐使用检测-治疗的原则,使用非侵入性的H.PYLORI感染诊断方法明确是否H.PYLORI感染,对H.pylori阳性的患者进行根除治疗。在Maastricht-1共识意见中,H.pylori根除的适应症较前有了扩展。包括经过检查后没有找到原因的功能性消化不良患者,低度恶性MALT淋巴瘤患者,大体或镜下严重异常的慢性胃炎患者(见表5-1)。
表5-1 Maastricht-1共识意见关于H.pylori根除治疗指征的推荐水平及证据强度
H.pylori根除的适应症(强烈推荐) | 支持的证据强度 |
消化性溃疡病(无论是否活动) | 明确 |
出血性溃疡 | 明确 |
低度恶性胃MALT淋巴瘤 | 明确 |
严重异常的慢性胃炎 | 支持 |
早期胃癌术后 | 支持 |
H.pylori根除的适应症(可以推荐) | 支持的证据强度 |
调查后的功能性消化不良 | 不明确 |
有胃癌家族史 | 不明确 |
长期PPI治疗GORD者 | 支持 |
计划长期使用或正在使用NSAIDs | 不明确 |
消化性溃疡术后 | 支持 |
个人希望治疗者 | 不明确 |
H.pylori根除的适应症(不确定) | 支持的证据强度 |
无危险因素者预防胃癌 | 不明确 |
无症状者 | 不明确 |
胃肠以外的疾病 | 不明确 |
1999年4月29-30日,全国H.PYLORI科研协作组邀请国内50余名H.pylori研究专家在海南省三亚市举行了我国第一次H.pylori专家共识会议。会议主要对H.pylori的诊断,H.pylori与胃癌和功能性消化不良的关系及抗H.pylori治疗等进行了研讨,并对H.pylori的流行病学、致病机理进行了讨论。在此基础上,请与会专家对H.PYLORI的41个有关问题进行书面表决,再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿,返回各位专家修改,集中后提交到1999年10月在西安举行的第六届全国消化系病学术大会进行讨论。会议认为对H.pylori阳性的FD,根除H.PYLORI治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大,但对改善胃黏膜的活动性炎症有肯定作用。H.pylori阳性的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗(见表5-2)。
表5-2 1999年海南共识意见H.pylori的根除指征
H.pylori阳性的下列疾病 | 支持的证据强度 |
消化性溃疡* | 必须 |
低度恶性胃MALT淋巴瘤 | 必须 |
早期胃癌术后 | 必须 |
炎伴明显异常# | 支持 |
计划长期使用或正在使用NSAIDs | 支持 |
有胃癌家族史 | 支持 |
预防胃癌 | 不支持 |
无危险因素的个人希望治疗者 | 不支持 |
功能性消化不良 | 不明确 |
胃、十二指肠以外的疾病 | 不明确 |
*消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡):不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。
# 明显异常是指合并糜烂,中-重度萎缩,中-重度肠化生,不典型增生。
2000年,欧洲H.PYLORI学组在Maastricht举行了第二次欧洲H.pylori共识会议,这次会议对Maastricht-1共识报告中推荐的H.pylori根除治疗的全部指征加强了推荐。H.pylori阳性的消化性溃疡无论活动性和非活动性均需进行根除治疗。有并发症的溃疡患者或因消化性溃疡手术治疗后的病人也推荐进行根除治疗。
H.pylori阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人极力推荐根除H.pylori。对H.PYLORI阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人,也应该把根除H.pylori作为一线治疗。
胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性,因此这种情况下即使没有进展至肿瘤的证据,也需要根除H.pylori进行干预。
虽然缺乏根除H.pylori可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据,但是这些人发生胃癌的危险性显著高于普通人群,对其中H.pylori感染者应当进行根除治疗。对本人希望治疗者,应消除他们的顾虑,在被告知了包括当前根除治疗的潜在副作用等完整的信息后,患者仍有治疗意愿者推荐进行根除治疗(表5-3,表5-4)。
表5-3 Maastricht-2共识意见极力推荐的根除H.pylori治疗指征以及支持推荐证据的强度
指征 (H.pylori阳性) | 支持证据的强度 |
消化性溃疡(活动或不活动,包括有并发症的溃疡) | 1 |
MALT淋巴瘤 | 2 |
萎缩性胃炎 | 2 |
胃癌切除后 | 3 |
胃癌病人的一级亲属病人 | 3 |
病人希望治疗(与病人的内科医师详细讨论后) | 4 |
表5-4 Maastricht-2共识意见其它推荐的根除H.pylori治疗指征
和相关陈述以及支持推荐证据的强度
疾病:陈述 | 推荐水平 | 证据强度 |
功能性消化不良: | ||
根除H.pylori是一种合适的选择。 | 建议 | 2 |
根除H.pylori可使部分病人有长期症状改善。 | 极力 | 2 |
胃食管反流病(GERD): | ||
根除H.pylori与多数GERD发生无关。 | 3 | |
根除H.pylori不加重存在的GERD。 | 建议 | 3 |
H.PYLORI应当被根除,虽然一些病人需长期深度抑酸治疗。 | 建议 | 3 |
非甾体类抗炎药(NSAID): | ||
服用NSAID前根除H.PYLORI减少溃疡发生率。 | 建议 | 2 |
根除H.pylori单独应用对服用NSAID 的高危者不足以预防溃疡复发出血。 | 极力 | 2 |
根除H.pylori+: | ||
不能增强继续服用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人GU或DU的愈合。 | 极力 | 1 |
H.pylori和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。 | 建议 | 2 |
推荐的强度有三个水平:1. 极力推荐;2. 建议;3. 不确定。支持推荐的证据强度依5个水平进行分级:1. 设计完善有适当对照的研究;2. 设计完善的队列或病例对照研究,有一些缺陷的研究或有说服力的间接证据;3. 病例报道,有严重有缺陷的研究或提示性的间接证据;4. 临床经验;5. 无充分证据可形成意见。
2003年我国H.pylori学组在安徽桐城举行了我国第二次H.pylori专家共识会。这次会议是在第一个共识意见发表4年后举行的,期间对H.PYLORI感染的很多重要问题有了新的认识。2000年欧洲Maastricht-2共识报告的发表具有重要的指导意义,在这次会议上,2000年欧洲共识制定的H.pylori根除治疗适应症基本上都得到了采纳(见表5-5)。
这次会议认为H.pylori与GERD的关系仍未有肯定的结论。对常规治疗疗效不好者可考虑根除H.pylori治疗。根除H.pylori与多数GERD发生无关,一般不加重已存在的GERD。研究表明,胃窦为主的H.pylori相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化,但胃体为主的H.pylori相关性胃炎胃酸分泌减少。根除H.pylori后胃酸可恢复正常,胃黏膜炎症消退。胃体为主的H.pylori相关性胃炎根除H.pylori治疗后, 发生GERD的危险性有可能会增加,但该型胃炎所占比例很小。H.pylori阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃黏膜萎缩,从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予根除H.pylori治疗。
H.pylori感染和FD的关系仍未明确。有活动性H.pylori感染的FD病人胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎,根除H.pylori可使绝大多数病人胃黏膜炎症消退,并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示,胃黏膜炎症程度重或溃疡型FD根除H.pylori后症状缓解率较高。根除H.pylori的效益与费用相比显然利大于弊。
表5-5 我国H.pylori学组桐城会议制定的H.pylori的根除指征
H.pylori阳性的下列疾病 | 支持证据的强度 |
消化性溃疡* | 必须 |
早期胃癌术后 | 必须 |
胃MALT淋巴瘤 | 必须 |
明显异常的慢性胃炎# | 必须 |
计划使用NSAIDs | 支持 |
部分功能性消化不良(FD) | 支持 |
GERD | 支持 |
胃癌家族史 | 支持 |
个人强烈要求治疗者 | 不明确 |
肠道外疾病 | 不明确 |
* PU(GU或DU):无论活动或非活动,无论有无并发症。
# 明显异常:指合并糜烂,中-重度萎缩,中-重度肠化生,轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。
2005年3月17-18日,欧洲H.pylori学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议,制定欧洲第三个共识意见,我国的萧树东教授参加了这次会议。这次会议制定的共识意见还没有正式发表。与会专家对有关H.pylori感染的治疗适应症进行了热烈的讨论。在这个共识会议上,H.pylori治疗适应症得到了扩展和加强(见表5-6,表5-7)。
表5-6 欧洲2005年佛罗伦萨会议推荐的根除H.pylori治疗指征
和相关陈述以及支持推荐证据的强度
疾病:陈述 | 推荐级别 | 证据水平 |
功能性消化不良: | ||
H.PYLORI检测和治疗策略对未调查的消化不良的患者是合适的选择 | A | 1a |
检测-治疗策略的效果在H.PYLORI感染率较低的人群中较差,在这种情况下,检测-治疗策略或经验的抑酸治疗都是合适的选择 | B | 2a |
H.PYLORI根除对H.PYLORI阳性的非溃疡性消化不良是合适的选择 | A | 1a |
胃食管反流病(GERD): | ||
H.PYLORI根除不会导致GERD | A | 1b |
H.PYLORI根除在西方人群不会影响PPI治疗GERD的效果 | A | 1b |
在GERD患者中不推荐常规的H.PYLORI检测 | B | 2b |
对于长期PPI治疗的患者,应该考虑H.PYLORI检测 | B | 2b |
慢性萎缩性胃炎: | ||
H.PYLORI根除可以停止萎缩性胃炎的进展,有可能使萎缩减轻,对肠化的影响尚不能确定 | A | 1b |
非甾体类抗炎药(NSAID): | ||
H.PYLORI根除在长期NSAID患者有价值。但是不足以完全预防NSAID溃疡 | A | 1b |
第一次使用NSAID的患者,H.PYLORI根除可以预防消化性溃疡和出血。 | B | 1c |
长期服用阿司匹林的患者如果出血应该检测和根除H.PYLORI | A | 1b |
胃肠外疾病: | ||
对不能解释的缺铁性贫血和ITP应该进行H.PYLORI根除治疗 | B | 2 |
胃癌: | ||
根除H.PYLORI可以预防胃黏膜癌前病变 | A | 1b |
表5-7 Maastricht-3共识意见推荐强度及证据水平分级
研究类型 | 推荐级别 | 证据水平 |
对RCTs进行的同质的系统回顾 | A | 1a |
有较小可信区间的单个RCT | A | 1b |
无病例对照的临床研究 | A | 1c |
对队列研究进行的同质的系统回顾 | B | 2a |
单个队列研究,包括低质量的RCT | B | 2b |
成果研究 | B | 2c |
对病例对照研究进行的同质的系统回顾 | B | 3a |
单个的病例对照研究 | B | 3b |
病例系列分析,包括低质量的队列研究和病例对照研究 | C | 4 |
专家意见 | D | 5 |
2007年8月10至12日在江西庐山召开了第三次全国H.pylori共识会议,来自全国的60多名专家就H.pylori感染的若干问题达成了新的共识。 其中在根除治疗适应症方面相对桐城共识有两点比较大的变化:一是将GERD从根除适应证中删除,GERD本身并不是根除治疗的适应证。如果GERD患者需要长期应用PPI维持治疗,则需要检测并根除H.pylori。另一个比较大的改变是与欧洲共识一致,将ITP及不明原因缺铁性贫血列为根除治疗适应证。这次共识还将其他H.pylori相关的胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)列为根除适应证。
表5-8 2007年庐山共识H.pylori根除适应证
H.pylori阳性疾病 | 推荐级别 |
消化性溃疡 | 必须 |
早期胃癌术后 | 必须 |
胃MALT淋巴瘤 | 必须 |
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 | 必须 |
慢性胃炎伴消化不良症状 | 支持 |
计划长期使用NSAID | 支持 |
胃癌家族史 | 支持 |
不明原因缺铁性贫血 | 支持 |
特发性血小板减少性紫癜(ITP) | 支持 |
其他H.pylori相关的胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病) | 支持 |
个人要求治疗 | 支持 |
2010年欧洲H.pylori学组在佛罗伦萨召开了第4次Maastricht共识会议,对H.pylori感染处理指南进行了更新,共有来自24个国家的44位专家参加了这次会议。2012年GUT杂志发表了这次会议形成的共识意见。这次共识意见采取了与第三次共识相同的证据和推荐强度分级系统。
对于强烈推荐的根除治疗指征,Maastricht IV共识和Maastricht II、III共识保持一致。关于“检测与治疗”策略,这次共识仍强调要结合当地人群H.pylori感染率及胃癌发生率,这一策略适用于H.pylori感染率高于20%的地区。虽然根除H.pylori仅可使 1/12 H.pylori阳性功能性消化不良患者有长期的症状缓解,但是这一疗效优于PPI抑酸治疗、促动力治疗等其他任何治疗。关于H.pylori与GERD、NSAIDs的关系,这次共识意见基本延续了第三次共识的推荐意见。H.pylori阳性患者长期PPI治疗会发生胃体为主的胃炎,从而加速腺体的丢失,导致萎缩性胃炎。接受长期PPI治疗的患者根除H.pylori可愈合胃炎,预防萎缩性胃炎发生,但尚无证据表明,这可降低胃癌发生的风险。根除H.pylori有可能预防胃癌发生。越来越多的证据表明,H.pylori根除后,胃体功能改善,然而,这一相关性是否由于萎缩性胃炎逆转尚不明确。尚无证据表明,根除H.pylori能逆转肠化生。在慢性胃炎向胃癌进展的过程中可能存在所谓的“不可逆转点”,对于已经超过该点的患者,根除H.pylori虽然延缓可能肠化的进展,但并不能完全防止胃癌的发生。关于H.pylori与胃肠外疾病的关系,除了第三次共识意见中明确与不明原因缺铁性贫血及特发性血小板减少性紫癜(ITP)相关外,还明确H.pylori感染与维生素B12 缺乏相关,这类患者应该检测和根除H.pylori。H.pylori根除治疗可以影响一些药物的吸收代谢,根除H.pylori治疗可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。这次共识意见未能明确H.pylori与其他胃肠外疾病的关系。
2012年4月26-27日,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在江西井冈山召开第四次H.pylori共识会,制定了我国最新的H.pylori共识报告。本次共识意见在H.pylori根除适应证方面较庐山共识无显著变化,仅对个别表述做了修订。庐山共识将根除适应证分为必须根除和支持根除两个不同的级别,井冈山共识将推荐强度分级改为强烈推荐及推荐两个不同的强度。本次共识意见推荐的H.pylori根除适应证见下表:
表5-9 2012年庐山共识H.pylori根除适应证及推荐强度
H.pylori阳性疾病 | 推荐强度 |
消化性溃疡(无论是否活动和有无并发症史) | 强烈推荐 |
胃MALT淋巴瘤 | 强烈推荐 |
慢性胃炎伴消化不良症状 | 推荐 |
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 | 推荐 |
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 | 推荐 |
长期服用PPI | 推荐 |
胃癌家族史 | 推荐 |
计划长期使用NSAID(包括低剂量阿司匹林) | 推荐 |
不明原因缺铁性贫血 | 推荐 |
特发性血小板减少性紫癜(ITP) | 推荐 |
其他H.pylori相关的胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病) | 推荐 |
个人要求治疗 | 推荐 |
参考文献
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3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. The uropean Helicobacter pylori Study Group (EH.PYLORISG). Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2–2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 167–180.
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5. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut, 2007, 56: 772-781.
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