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     倡导大康复医学理念

中国科学院院士    陈可冀

 

  现代康复医学较多地应用生物医学工程的成就,包括各类人工器官、关节,以及其他各类辅助器材的应用等。实际上,康复措施还应该更多地结合全科医学知识和措施,尽可能地合理和改善各类病损和残疾的功能,并进而提高生活质量,也应当中西医结合提高康复质量,合理应用针药理疗等综合简便措施。康复医学与社区医学结合则已被广泛接受,因为只有进入社区,才能使更多民众收益。康复医学同样要结合循证医学,以确认各类病损和残疾的最佳康复干预证据,提高其临床应用价值并提高重复性,提高效果。康复医学也应充分结合转化医学的应用,以提高水平、提高康复的科学性和有效力度。所以,应该提倡大康复理念,结合上述各有关医学,以提高康复服务能力和水平。

  我国香港称康复医学为复康医学,台湾称复健医学,复与康两字泛指恢复健康,语出战国至西汉著作《尔雅·释诂》。《黄帝内经·五常政大论》形神共养理论,是我国传统医学指导康复的理念。世界卫生组织1981及1993年先后对康复医学概念做过界定,强调从身体、心理、社会生活、职业、业余消遣、教育等多方面改善潜能,达到自立或回归社会。康复起码的目标当是:病损而不残,残而不废。

  康复的医疗节点常与急性损伤及慢性病的进程相关,世界各国相关分析,75岁以上失能者可达三成。心脑血管病后占较大比例。据卫生部门统计,我国脑卒中死亡占全部死亡人口的22%以上,新发病150万人/年,患病人数600-700万人/年,死亡约100万人/年,3/4存活者残疾,其中以偏瘫、失语、记忆障碍、痴呆及吞咽困难为多见,个人、家庭及社会负担都很重,是康复的重要对象。

  人口老龄化带来较多因跌倒而致的残疾,据统计,65岁以上每年跌倒率约占30%,其中半数为重复跌倒者,其中导致髋关节骨折者约1%,其中25%半年内死亡,60%活动受限。康复任务很重。此外,心梗后、介入治疗后、营养不良、抑郁症、认知缺陷,都是老年人最为多见的问题。因此,融入全科医学及融入社区医学服务,体现大康复理念,至为必要。今年世界心脏病年提出的 "One World, One Home, One Heart" (世界同心,合家一心),适合中国国情,体现了社会和家庭支持康复的极端重要性。

  康复可有三个层次,低水平(尚未能走出家门),中水平(尚有障碍影响回归社会)和高水平(身心恢复,可重返社会)。的确,实际上很小的功能问题即可影响回归社会的。

  评估康复的办法最好由病人做出,即PRO(Patient-Reported Outcomes),且最好7-10分钟内可完成,而不仅是来自医生,即DRO(Doctor-Reported Outcomes)。

  国外有关康复的循证医学著作已经很多了,得到很好的看重,其中也常见补充和替代医学办法的采用。我国有关的指南或专家共识,对中医药及针刺和物理治疗已开始被列入,但证据级别不够高,需要加强这方面的医疗和研究水平。

  应该提倡综合康复、个体化康复、人格化照顾、连续性照顾、中西医结合和作业训练等结合的可及性服务、以社区为基础、并以预防做导向。

 

 

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      有疗效优势就有魅力

中国科学院院士   陈可冀

 

医学的目的是治病救人,一切医疗活动都应以病人为中心,追求其满意度和贡献度;中西医结合医院的临床服务也毫不例外,都应恪守这一准则。

 

毛泽东在井冈山时期,就提倡“用中西两法治病”;周恩来总理和邓颖超同志在主持有关医疗会诊和自己亲历体验中,讲出了“中医好,西医好,中西医结合更好”和“中西医结合,为人民服务”的名言。我国温家宝总理于2005年为我国中医药界题词: “实行中西医结合,发展传统医药学”,进一步加强了我们中西医结合优化医疗服务的信念,以提高医疗保健中的安全、效果、效率、适时性、公平性和以病人为中心的理念;并为增加病人的可接受性做努力。

 

2007年1月,我国国务院16个部委联合发布《中医药创新发展规划纲要》(2006-2020),指出中医药发展面临三项挑战,其中一条便是医疗服务能力不强,发展比较缓慢;进而指出继承、创新、现代化和国际化任务的重要性,并提出了要“促进东西方医学优势互补、相互融合,为建立具有中国特色的新医药学奠定基础;应用全球科技资源推进中医药国际化进程,弘扬中华民族优秀文化,为人类卫生保健事业做贡献”。以及要 “完善中医疾病防治养生保健和诊疗技术体系…重大疾病防治突发公共卫生事件应对能力和技术水平显著提高,农村和社区医疗服务水平及普及程度进一步提高,中医医疗服务对国家医疗服务体系的贡献率进一步加大”;所以,中医药及中西医结合医疗机构及从业人员任重而道远。

 

新近,《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中又指出:“长期以来,中医药和西医药互相补充、协调发展,共同担负着维护和增进人民健康的任务,这是我国医药卫生事业的重要特征和显著优势。”对中西医团结合作、共存共赢,为我国医疗卫生事业服务进一步指出了明确的方向。在发展中医药事业的基本原则中,提到了五个坚持,其中第三项坚持就是“坚持中医与西医相互取长补短,发挥各自优势,促进中西医结合”,并强调要“培养一批中西医结合人才”,相信对中西医结合医院建设,应该起到一个促进作用。

 

中西医结合是我国特有的,是我国医学发展的必然,是提高临床诊疗服务水平的重要举措,是现代医学发展的一个突破点,是大有作为的,但也是艰难和复杂的。中西医结合医院建设面临的挑战主要是要办出医院特色,建设优势学科,提高临床诊疗水平,重视人文关怀。

 

做好中西医结合临床服务方面,中西医团结合作是最为重要的,要做到真诚地互相学习、互相补充、共同提高。在医疗模式方面,几十年的医疗经验告诉我们,采取中西医结合病证结合的模式是最佳模式。如果能够做到病证结合,方证对应,体现中西医两种学术的优势,会更理想。中医药医疗传承、创新和提高疗效,应采取多元模式,可包括传统、结合、互动等不同方式,以丰富自我,服务社会,在医疗研究中向有机结合方向推进。

 

人才队伍建设是中西医结合医院发展的关键,我赞成提倡“双学”,;“西学中”, “中学西”,要多培养一些能中能西的人才;当然,不同专业的人才完全也可以各有专长,协力合作,谋求提高医疗水平,也是至关重要的。

 

中西医结合医院在建设中,除了功能定位明确,体制结构合理,有确有优势的学科,还应该有创新的意识,特别是在不同病种的医疗措施方面,要为提高临床疗效作出业绩;为我国医疗改革,提高综合服务能力作出新贡献; 有了好的疗效,也就会有魅力!

 

 

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 再议肿瘤本质

中国工程院院士  樊代明

 

我曾为《医学争鸣》第二卷第5期写过一篇文章,题目是《浅议肿瘤本质》,一个多月过去了,收到一些反应,有赞成的、有反对的、有半赞成半反对的。有的异议源于文字表达不太清楚。所以我想再说说,再次表达我的看法,题目就叫做《再议肿瘤本质》。

 

一、肿瘤危害  一个不得不面对的问题

连普通人都知道,一个不容世人忽视的问题已无声无息地摆在了人类面前,那就是恶性肿瘤的发生人数在逐年增多,越来越多。据2010年中国疾病死亡构成比统计,恶性肿瘤占达22.32%,即每死亡5个病人中,就有一个以上死于肿瘤。从全国第三次人口死因调查中得知,恶性肿瘤发生率从1974年的74.2/10万,到1992年的108.2/10万,再到2004年的135.8/10万,即30年内翻了一番。同样,一个不容常人轻视的问题有根有据地呈现在医生面前,那就是恶性肿瘤的治疗难度在逐例增加,越治越难。人们似乎认为心、脑、呼吸系统疾病或者外伤更加威胁生命,这好像已成常识。其实这些病症各自的发病率和死亡率均居肿瘤之后。而且与肿瘤相比,后者病因清楚、预防有方、诊断有法、治疗有效。相反,恶性肿瘤却是病因不清、预警不了、早诊不出、治疗不好。肿瘤成此现状,有人谓其原因是人类寿命越来越长,环境污染越来越重,检查方法越来越全,治疗手段越来越精,统计结果越来越细造成的。这样的认为不无道理,但只是表象,绝非本质。在肿瘤这个问题上,近百年来世界范围内都在努力,钱没少花、劲没少使、事没少做、书没少写、报没少登。可一个不容乐观的事实也有根有据地摆在大众面前,那就是根据美国的调查,在过去30年中,心脑血管疾病死亡率在逐年下降,反之,恶性肿瘤的死亡率却依然不降,全球的病死率甚至在逐年增高。

 

二、肿瘤研究  一个要不要反思的问题

过去的一百年,人类对肿瘤的研究可谓如火如荼、此起彼伏、风起云涌。总结起来,其明显的特征是一个从宏观到微观的漫长过程。从开始的整体观察,到器官认识,到组织分析,到细胞研究,一直到分子探索,每一个阶段都有众多堪称里程碑式的发现,每到一个里程碑就认为离肿瘤的本质更进了一点。这种从粗到细的探索,人们一直没有停止过,穷尽过,似乎依此穷追猛进,可以发现肿瘤的真谛。诚然,这样探索的结果,确实取得了不少成绩,在个别罕见肿瘤也有明显进展。但一个不可否认的事实有根有据的摆在世人面前,那就是耗费了上千亿美元,发现了上万个分子,召开了数十万次会议,发表了数百万篇论文,但每年仍有近千万病人因此而死去。我们似乎关注度越高,做的工作越多,离真正应用确似更远,离真理也就越似更远,一方面初入本行者似觉前途无量,另一方面已成权威者似乎无从下手,束手无策。

 

三、肿瘤标志  一个可不可寻找的问题

在分子探索的研究中,我们的研究对象从DNA到RNA到蛋白质以及调控这些分子的分子;我们的研究方法有基因组学、蛋白质组学,代谢组学,转录组学……;我们的认识角度从信号转导,到分子的磷酸化、糖基化、泛素化、甲基化、乙酰化。然后再把这些不同研究对象,不同研究方法,在不同通路发现的不同分子,用到临床、用到现场,其实这些都是为了一个目的,无论是明摆的,还是潜在的,都是想找到一个肿瘤标志,一个能代表肿瘤或某一肿瘤并能用其作为预警、早诊或治疗靶标的理想标志物。大家筛来筛去,每一个小组不遗余力,每一次黑夜中的亮点,抓到每一个蛛丝马迹都如获至宝。最终结果如何呢?一直到上世纪60年代初才在结肠癌发现了CEA;在肝癌发现了AFP;到80年代又在胰腺癌又发现了CA19-9;在卵巢癌发现了CA125;在前列腺癌发现了PSA;除此之外再没有发现与这些可以媲美的标志物。但是经过广泛的临床应用后,一个不容争议的事实有根有据地摆在了我们面前,那就是这些标志物的特异性及阳性率都存在很大问题,即便是对相应的癌症阳性率也很低,特异性也不高,即阳性者不一定是癌,因为多数标志物是细胞增生或增生细胞的产物,其在正常生理状态也可以阳性,甚至数值很高。比如CEA在孕妇,在抽烟人群都会很高,在很多非癌的病理状态就会更高比如CA19-9在肝硬化病人血清中就很高。但阴性者却是癌,多数肿瘤标志物在病人血清中的阳性率一般30-40%,多不超过60%,即便是在晚期病例也不高,在肿瘤组织中,很多病例根本就没有一个癌细胞含有标志物。说明这些标志物并不能成为该种肿瘤的标志,不是其本质。阳性率不高,其结果是癌查不出来,害死人;特异性不好,其结果查出来的不是癌,吓死人。

 

四、分子事件  一个该不该认同的问题

既然花了那么多力气,费了那么多钱财,下了那么大功夫,我们在寻找理想标志物方面没有成功,是我们的工作量不够大,我们的方法学不够好,还是我们设计的研究路线不够正确呢?目前看来都不是,客观事实越来越明了,恶性肿瘤在其不断发展过程中,可能就没有一以贯之,自始至终都存在的标志物。最为明显的证据是,一种标志物在不同病人的同一类肿瘤,在同一肿瘤的不同细胞群体,在同一群体生长的不同时段,其表达显著不同,可以从高度表达到完全缺失,迥然各异。这种现象,我们称之为肿瘤抗原表达的异质性。

其实,癌细胞溯其根源,都是来源于胚胎时期的一个共同细胞,即父母的受精卵。每一个癌细胞内的所有遗传信息应该是一样的,只是在发育过程中,在癌变过程中,根据人体的总体需要,根据局部组织的整体需要有的基因关闭了,有的基因开放了。这种时序的变化,在不同的细胞并不完全同步,而且不同细胞由于调节机制有不同,促进细胞增殖的信号通路所涉及的分子可能相同,但很可能不同。这种不同步构成的标志物表达的异质性使得我们在一个阶段难以找到一个恒定,能包罗万象的标志物。因为不同细胞群体在不同生长阶段有自己的标志,有自己的通路,肿瘤发生发展过程为何呈现出一个多基因调控,多分子表达的表象,就是因为通路不通,可以启动另一条通路最终启动成癌变这个复杂的过程。这个过程实质上涉及到很多分子,是一个多分子协同作用构成的事件。这个过程本身是一个规律,只有把涉及这个规律中多条通路中的最主要通路,多个分子中最关键的分子搞清楚了,我们才有可能真正找到能代表或能包括整个癌变的分子群,从这个分子群中找出几个最重要的符合标志物临床使用特征的分子作为标志物使用,才能覆盖不同病人同一种肿瘤、不同细胞群体以及不同细胞生长时段,才能克服异质性及其引发的检测阳性率低和特异性不高的难题。据此,我要提出一个概念,即癌变相关的关键分子事件(Carcinogenesis Associated Key Molecular Events CAKMEs)。这里所提到的分子是与癌变过程相关的关键分子,不单指一个分子,而是多个分子的相同作用,有的为因、有的为果、有的在前、有的在后、有的为主、有的为次且相互转换,最终共同促发了一个事件,这个事件的结果就是局部癌症的发生。

 

五、整体调控  一个应不应探索的问题

前面谈到了局部组织的CAKMEs, CAKMEs肯定在局部发癌中起了非常重要的作用。但是,有了CAKMEs就一定会发生癌症吗?不是的,人体是一个有机的全身相互调控的整体,同样是“癌症病人”,有人把它看成“人长了癌”,这种思维方式聚焦的是癌本身,看重的是局部,但也有人把“癌症病人”看成是“长了癌的人”,这种思维看重的是病人的整体,因为不同的病人长了同样的癌结局是不一样的,有的癌切了人却死了,有的癌留下来了,人却活着。胃肠道的癌前病变,比如慢性溃疡、Barret食管、息肉等,一段时间后有的变成了癌,有的保持不变直至终身,还有的甚至消失了。这里除了CAKMEs不同外,更主要的是整体的调控因素,调控机制或调控力度不同。其中调控因素包括全身的神经体液调控、免疫系统调控、慢性炎症的影响、胃肠道微生物的分布等,这就是我对肿瘤发生机制的新思考,针对这种新思考,我们对肿瘤的研究应该有新设想,走老路可能是没有出路的。