第十届HP论坛专题2

 宋涵憶

2015年8月21日下午，由中华医学会北京分会、北京大学第一医院、中华医学杂志及中国幽门螺杆菌信息中心联合主办的第十届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛在京召开，作为论坛的首发阵容，消化疾病诊治前沿专场在北京大学第一医院消化内科常务副主任王化虹教授主持下隆重开幕了。会议邀请到钱家鸣、房静远、盛剑秋、李延青、王兴鹏、唐旭东、袁耀宗、Haim Shirin等多位国内外知名消化病学专家，分别就目前国内外消化病学研究热点：炎性肠病、幽门螺杆菌、胃癌、遗传性大肠癌、肠道菌群、胃黏膜癌前病变、慢性胆囊炎、胆结石等方面进行了专题报告与发言，会议还邀请到程留芳、吴小平、王邦茂、郭晓钟等相关领域专家进行了专题主持和总结，将问题层层深化，与会者也纷纷对目前面临的问题、未来的研究方向与专家进行了热烈的讨论。



一、IBD诊治理论的变化与进展
北京医学会消化分会主任委员钱家鸣教授通过以下五个方面论述了IBD最新诊治理论。1.免疫抑制剂对肠粘膜溃疡的愈合作用。溃疡性结肠炎的治疗目标不仅仅是临床症状的缓解，更重要是肠粘膜溃疡的愈合。糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂都有促进粘膜溃疡愈合的作用。自1997年生物制剂应用于临床，肠粘膜溃疡的愈合达到一个新的高度，减少了并发症，缩短了住院日。但生物制剂的高昂费用限制了其临床应用，实践证明，免疫抑制剂，特别是一线用药硫唑嘌呤，有“穷人的生物制剂”称号的沙利度胺，都可以有效地促进粘膜溃疡愈合。钱家鸣教授分享了两个临床病例，证实了应用硫唑嘌呤后，溃疡性结肠炎得到了临床缓解。2.多学科团队协作（MDT）对IBD疑难病例的诊治意义。北京协和医院消化内科建立了由消化内科、普外科、影像科、病理科、营养科、感染科、MDT协调员组成的IBD诊疗团队，钱教授通过一个病例，充分展示了MDT在疑难IBD诊疗过程中各学科所发挥的作用，并充分肯定了MDT协调员在调动各科资源、协调及分配工作任务中的重要性。实践证明，MDT使IBD正确诊断率达到68.8%，90%的患者获得了药物调整。3.影像学技术的发展提高了IBD诊断水平。克罗恩病、肠结核、回盲部淋巴瘤的鉴别诊断一直是临床的难点。小肠的CTE检查、PET-CT的发展为临床医生提供了思路。钱教授结合两个临床病例，分别是回盲部多发溃疡及回肠末端溃疡，通过PET-CT不同的表现，结合病理，确定了回盲部肿瘤和弥漫大B淋巴瘤的诊断。最后，钱教授对病理科、外科在IBD的诊疗方面做出的贡献给予了充分肯定，也通过病理特点，确诊了一例疑难罕见病例——Ehler-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）。



二、幽门螺杆菌与IBD
幽门螺杆菌是否应该“赶尽杀绝”是目前争论的焦点，北京大学第一医院消化内科常务副主任王化虹教授提出，随着世界范围内幽门螺杆菌的根除，幽门螺杆菌的感染率在下降，但IBD的发病率在不断上升，两者之间的关系“扑朔迷离”，有meta分析结果显示，幽门螺杆菌感染与IBD呈负相关，即幽门螺杆菌可能对IBD有保护作用，可能的机制涉及卫生假说、药物因素、免疫因素。王化虹教授在幽门螺杆菌与IBD的关系方面也做了临床研究。观察北京大学第一医院门诊IBD患者，采集基本信息，排除有幽门螺杆菌根除史的患者，行血清抗Hp-IgG抗体、血清抗Hp毒力因子IgG抗体水平测定，结果显示，IBD患者的抗Hp-IgG抗体水平较对照组低，有幽门螺杆菌感染的IBD患者较幽门螺杆菌阴性患者的肠粘膜炎症活动度轻。幽门螺杆菌是否可以缓解IBD的炎症？有动物实验表示，幽门螺杆菌DNA提取物通过抑制盲肠细胞因子Th17分泌，促进肠系膜淋巴结IL-10分泌及MUC2表达缓解DSS造模肠炎小鼠的肠粘膜炎症，但尚无相关人类研究。未来研究方向：如何做IBD患者的幽门螺杆菌个体化治疗？幽门螺杆菌的提取物治疗IBD是否可行？



三、胃癌的预警与预防
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任、上海市消化疾病研究所所长房静远教授分享了胃癌预防的最新研究进展。
1.胃癌的早期筛查与监测，胃蛋白酶原（PG）检测结果解读， PGI/II比值>3为阴性，PGI/II比值≤3且PGI值减少者建议行内镜检查。
2.胃癌的二级预防策略。一级预防：根除Hp,减少Hp传播，改善饮食和生活习惯；二级预防：癌前病变，早期病损的治疗。
3.通过精确胃龄数学模型及简易数学模型测定胃的生物学年龄，在胃癌高发地区，胃的生物年龄>生理年龄，即需行干预措施。
4.关于国际上部分专家提出的有关慢性胃炎的OLGA分级分期系统，是否适合我国应用尚待研究。5.地中海饮食（以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主）可减少胃癌的发生率，配合应用抗氧化剂或维生素可提高根除幽门螺杆菌预防胃癌的效果。荟萃分析显示根除幽门螺杆菌科降低胃癌发生率，对已发表论文资料分层分析，显示根除幽门螺杆菌时有无癌前病变，对于胃癌预防效果无统计学意义，在幽门螺杆菌阳性而无症状的亚洲人群中根除幽门螺杆菌而预防胃癌较之美英国家人群更合算。



四、遗传性大肠癌风险预测与临床干预
北京军区总医院消化内科盛剑秋教授总结了遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）的临床特点，临床诊断标准，遗传学及机制，诊断方法及干预措施。HNPCC具有显著的家族聚集倾向，发病年龄轻（大肠癌评价诊断年龄约45岁），肿瘤多位于右半结肠，分化较差，易出现同步癌和异时癌，癌前病变为扁平腺瘤，癌变速度较快。MMR基因种系突变是HNPCC的遗传学机制，利用HNPCC的分子遗传学特点筛选确诊HNPCC家系才是根本的方法。目前可通过单链多态性分析、变性高效液相色谱分析、多重连接依赖的探针扩增和直接测序法检测MMR基因。研究显示，对106个HNPCC家系测序，54.8%的家系存在MMR基因突变。一项回顾性分析提示，MMR基因突变携带者，服用阿司匹林或布洛芬可以有效降低患癌风险，高危人群的结肠镜随访和干预可有效降低结直肠癌的发病率和死亡率。对于HNPCC癌变的预防，目前有生活方式和结直肠切除。吸烟和超重是危险因素，但女性超重与对照相比发生腺瘤的风险无明显差异。结肠切除、回肠直肠吻合术适合于无法使用内镜干预的肿瘤，若无法行全结肠切除，可选择性部分结肠切除，但术后需要密切随访。



五、尿素呼气试验对幽门螺杆菌、胃排空功能及肝功能的诊断
来自以色列特拉维夫大学医学院内科学副教授Haim shirin介绍了13C呼气试验对诊断幽门螺杆菌感染、胃排空功能、脂肪肝、肝硬化门脉高压方面的作用。用13碳辛酸呼气试验测定胃的排空功能的原理是，患者检查前进食特制的检查餐，一个被搅拌的鸡蛋和被13C标记的螺旋藻，通过多个时间点测定呼出气体13CO2与12CO2的比值。试验证明，13碳辛酸呼气试验可有效评价胃的排空功能，但需要更大样本试验来验证是否可作为胃排空功能的检查标准。因口服的13碳标记物质需经肝脏代谢，因此通过测定呼出气体13CO2与12CO2的比值，可评价肝脏功能。美沙西丁呼气试验可评估肝硬化程度、急性肝衰竭、慢性乙型肝炎或原发性胆汁性肝硬化纤维化程度、肝移植后肝功以及肝静脉压力梯度。美沙西丁呼气试验依赖于肝脏细胞色素酶P450活性。13碳辛酸呼气试验用以评价脂肪肝肝功能。13C尿素呼气试验是一种无创的、非放射性的检查方法，在一定程度上，避免了肝脏活检、门脉测压等有创检查方法。



六、胃黏膜萎缩背景下胃黏膜癌前病变的干预研究
中国中医科学院西苑医院唐旭东教授从肠型胃腺癌演变规律、胃癌的防治焦点、维也纳共识优缺点、中药对幽门螺杆菌的根除方面报告了最新研究内容。上皮内瘤变在肠型胃腺癌的演化规律中是最重要、最明确的胃癌前病变，低级别上皮内瘤变的诊治也是胃癌的防治聚焦点。但上皮内瘤变的诊断和评价存在很多问题，例如诊断和分类标准存在分歧，个人把握尺度不一，与反应性增生混淆，活检取材质量，活检准确性和前后一致性差等。消化道上皮性肿瘤新国际分类（维也纳分类）对于上皮内瘤变的临床诊断，增加了日本与西方的共识，对于上皮内瘤变诊断后的处理，形成了共识的路径，但是，对于上皮内瘤变的内科干预的疗效评价，是否实用还需进一步研讨。摩罗丹被证实有增加幽门螺杆菌根除率，改善萎缩性胃炎伴异型增生患者病理组织学积分、胃镜下黏膜病变及临床症状的作用。



七、便秘与肠道菌群
山东齐鲁医院副院长李延青教授总结了慢性便秘分型、诊断、治疗方法，阐述了肠道微生态的特点、对慢性便秘的作用及机制。慢性便秘的常见原因有功能性疾病、器质性疾病以及药物作用，其中功能性疾病占大多数。慢性便秘分为慢传输型、排便障碍型、混合型、正常传输型。便秘的诊断分为三级，一级诊断为细致的体格检查；二级诊断为功能学检查方法；三级诊断为生活习惯、精神心理的生物反馈。慢性便秘的治疗包括调整生活方式、药物（泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂）、精神心理治疗、生物反馈治疗、益生菌、针灸、按摩、手术等。益生菌可通过营养与代谢产物、生物屏障、免疫调节等作用机制治疗功能性便秘，存在的问题有：安全问题、期待有特异的菌株发挥疗效。



八、 中国慢性胆囊炎、胆结石内科诊疗共识解读
我国慢性胆囊炎、胆结石患者超过2亿，国内内科尚未制订有循证医学证据支持的诊断和治疗共识意见 ，为规范诊断和治疗，国内部分内外科消化病专家组成专家委员会，根据循证医学的原则，共同讨论制订了共识意见，上海交通大学医学院附属瑞金医院袁耀宗教授为我们从慢性胆囊炎、胆结石流行病学、病因和发病机制、诊断与评估、治疗与预后方面进行了共识意见解读。共识意见提出，结石是慢性胆囊炎最常见的危险因素，结石性胆囊炎的病因主要是结石和细菌感染，非结石性胆囊炎的病因主要是胆囊动力异常、胆囊缺血及病毒、寄生虫感染、饮食因素等。胆源性消化不良是慢性胆囊炎最常见症状之一。对于慢性胆囊炎患者，应按是否有症状，以及是否有并发症分别进行个体化治疗。对于大多数无症状胆囊结石来说，治疗原则是继续观察病情；有症状的慢性胆囊炎的治疗 ，治疗以控制症状、消除炎症为主。有三个重点解读点：1. 胆囊容易发炎是与胆囊独特的解剖结构、血管结构及生理功能有关；2.胆囊炎胆石症不仅仅是胆囊本身的问题，常伴发胰腺外分泌功能障；3.胆囊炎治疗选择的内科、外科界定问题。一项系统性回顾研究指出，通过14年随访，55%采用药物保守治疗有症状的患者，不需进行手术，且经过长期观察无并发症。

大会最后，参会者与嘉宾进行了自由的学术交流，畅所欲言，不断碰撞出思想火花。本次前沿会议犹如一股春风，带来了消化届最前沿的临床、科研信息，让参会者触摸到了学术前沿的脉搏，拓宽了学术视野，启发了新思路，对未来的科研方向有了重新的认识和把握。