幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)是全球范围内具有高感染率的慢性感染性致病菌。Hp感染是感染性疾病，没有“携带状态”，Hp感染不存在垂直传染。近期Kuo C Yee在中华妇产科杂志发表文章就母儿幽门螺杆菌感染特点及防治做了相关阐述。
人的一生中感染Hp的最主要年龄阶段是在儿童期，尤其在出生后最初几年内，可见婴幼儿是受Hp侵袭最危险的人群。Hp可以从胃反流入口腔，使口腔成为Hp储存库。
已有研究表明，采用PCR或分离培养等方法可从Hp感染者唾液、牙菌斑甚至根管牙髓中检测出Hp，通过限制性内切酶分析，证实与患者胃内Hp同源，为Hp有可能通过唾液为媒介口-口传播提供了依据，并提示Hp不仅仅限于在胃黏膜定植。
Hp在口腔中并不只是“路过菌”，而是可以有条件地定植于口腔中。Hp流行病学调查还显示，有些地方由于母亲习惯于先将食物嚼碎后再喂孩子，导致幼儿Hp感染高发，共用食具的传统习惯也可能易致Hp经口-口途径传播。
随着胃黏膜上皮更新脱落，寄居其上的Hp伴随脱落，通过胃肠道从粪便排出，粪-口的传播模式与已知经胃肠道传播的病毒性疾病，如甲型肝炎和脊髓灰质炎等相似，粪-口传播也是Hp感染率在发展中国家高于发达国家的原因之一。
黄晓玲和万波采用粪便Hp抗原方法检测3620例孕产妇，结果发现Hp感染与孕中、晚期病理妊娠，尤其是妊娠剧吐和胎儿生长受限有关。目前尚未见孕、产妇Hp感染率的调查报道，但从新生儿HpU-IgG抗体总阳性率高达56.51%可以看出，一半以上新生儿的母亲是Hp感染者。
Hp感染呈现显著的家庭聚集性，通过对以家庭为单位，父母及幼儿Hp感染率的分析，证实幼儿的Hp感染主要来自年长的家庭成员，尤其是母亲。母儿Hp感染问题，是Hp感染防治领域的瓶颈，处理好此问题，可望明显降低人群Hp感染率。
一、Hp感染的流行概况
近年来，国外有关的流行病学调查显示，欧洲各国的Hp感染率为7%-33%，南美洲为48%-78%，亚洲为37.5%-66.0%，而南非的感染率则高达87%。世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)指出，在不同种族人群中，幼儿Hp的感染率为10%-80%。10岁前有超过50%的儿童被感染。
从发展中国家移民到发达国家呈现的流动，也会提高Hp在发达国家的感染率。中国Hp科研协作组从2002年1月-2004年6月对全国19个省、市、自治区一般人群26341例的调查显示，Hp的总感染率为56.22%，广东最低为42.01%，西藏最高为84.82%，北京和上海分别约为57%和59%，儿童Hp平均感染率约为41%。
2001-2004年多中心流行病学调查显示，儿童Hp感染率为25%-59%，平均为40%，并以平均每年0.5%-1.0%的速度递增；但感染的地区差异较大，沿海经济发达地区较内陆地区感染率低。
上海1997年7月-2009年9月对2161例儿童Hp感染情况调查显示，平均Hp感染率为28.14%，其中1997-2000年感染率为31.18%，2001-2004年为28.33%，2005-2009年为24.56%。2007-2009年北京地区13795例幼儿和少年Hp感染情况调查显示，0-9岁Hp感染率为13.4%-22.16%，10-17岁为24.15%-35.48%，平均为20.34%。
2010-2011年武汉市3368例受检的4-16岁幼儿和少年的Hp感染率为29.2%。儿童期是Hp感染最重要的年龄段，大部分成人Hp感染是在此阶段获得，并呈持续感染。
近年来，经济较发达地区的儿童Hp感染率已低于以往报道的平均水平，但仍高于发达国家水平。多数学者认为，发展中国家人口密度、饮食习惯、较低的经济生活、文化教育和卫生居住条件是造成儿童期Hp感染高发的主要原因。
二、Hp感染的家庭聚集性
儿童感染Hp通常受家庭人员或其监护人Hp感染的影响，Hp感染阳性者的家庭内其他成员感染率为62.96%，阴性者家庭内其他成员Hp感染率为28.57%。父母均为Hp感染者，子女感染率为69.34%；父母一方是感染者，子女感染率为45.45%；父母均未感染Hp，子女感染率为24.00%。子女Hp感染状况与其父母Hp感染的关系密切。
分子流行病学研究的发展，使Hp的传染源、传播途径及其流行特征研究有了长足的进步。姜海行等采用PCR-限制性片段长度多态性(RFLP)方法检测了60个家庭中的133例儿童及其一级亲属唾液和胃黏膜。
结果显示，在儿童及其亲属Hp均阳性的31个家庭中，Hp的RFLP-C类型符合率为83.87% (26/31)；7例唾液Hp阳性的儿童以及10例唾液Hp阳性的亲属，均与相应胃黏膜的RFLP-C类型完全一致；母亲Hp阳性时其子女的Hp阳性率为90.00%(18/20)，显著高于父亲Hp阳性率的5/12。
张清彬等利用PCR技术对20个已知Hp感染家庭父母及其子女的60份唾液标本进行致病菌株基因(cagA、vacAml、vacAm2、vacAsl基因)分布的检测，结果显示，家庭内成员同时感染同类致病基因型的家庭有14个，其余6个家庭Hp感染基因型不完全一致。
胡文杰等依据PCR和PCR-单链构象多态性(SSCP)检测分析口腔和胃的Hp，结果显示，同一家庭4例患者中有3例牙菌斑与胃内Hp的SSCP带型相同。
Song等从1位母亲含漱液及其孩子的牙菌斑标本中提取DNA后进行PCR扩增，并应用DNA测序技术比较其扩增的阳性产物，结果发现，两者的DNA序列完全相同。
分子流行病学研究的结果显示，在家庭内成员中大多感染同类型Hp致病菌，儿童Hp感染呈现明显的家庭聚集性，家庭内感染Hp的一级亲属尤其是母亲是儿童感染Hp的重要传染源，人与人之间密切接触时通过唾液为媒介的口-口传播，很可能是儿童获得Hp感染的重要模式。
在同一个体的胃内和口腔Hp感染为同类型致病菌的可能性很大，显示Hp致病菌的同源性，但并不排除存在混合性感染的可能。胃内Hp可通过胃一口反流感染口腔，是口腔Hp感染的重要来源。
三、胃Hp感染与口腔Hp检测的相关性
1989年，Krajden等首次从胃炎患者牙菌斑中分离培养出Hp；1993年，Ferguson等通过分离培养的方法首次证实在唾液中存在有生存能力的Hp，为Hp的口一口传播提供了依据。此后，许多学者采用不同方法从Hp阳性的胃病患者口腔中分离培养出Hp或检测到Hp的特定基因，表明口腔Hp与胃内Hp具有一定相关性。
同时，从基因检测和提取培养的细菌指纹图谱分析结果发现，口腔和胃内的细菌具有同源性。高静等用PCR技术检测37例牙周炎患者口腔牙菌斑和含漱液中的Hp，同时设立牙周健康的对照组。
结果显示，Hp ure C基因在牙周炎组阳性率为64.8%，对照组为38.5%；Hp ure C基因和cag A基因在牙周炎组共同阳性率为32.4%，对照组为7.7%，两组差异均有统计学意义(P<0.05)；且发现轻度牙周炎患者口腔Hp阳性率(41.7%)低于中、重度患者(76.5%、75.O%)；牙龈下牙菌斑Hp阳性率(59.9%)高于牙龈上牙菌斑(31.9%)。
进一步研究证实，慢性胃病患者Hp的存在与牙周袋深度(PD)及炎症状况有关，PD≥4 mm的部位，菌斑中Hp检出率显著高于PD<4 mm的部位，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。炎症和中等深度的牙周袋，牙周袋内氧化．还原电势低，菌斑的生态学和菌斑的发酵产酸，龈沟液中蛋白酶增加等独特的微生态环境，均有利于微需氧的Hp在口腔中定植和生长。
Hp可能是一种条件致病菌，当口腔和（或）胃内环境发生改变时，Hp就可能在口腔和（或）胃内定植，并引起与Hp相关性的各种疾病。
2002年，伦敦大学医学院Allaker等对100例儿童采用内镜下取胃黏膜进行快速尿素酶试验(RUT)及细菌培养的方法诊断胃Hp感染，从阳性患儿的口腔牙菌斑中用PCR技术检测口腔Hp感染，结果发现，68%胃Hp阳性者其牙菌斑有Hp存在；同时在24%的胃Hp阴性儿童的牙菌斑中检测到Hp。
包云光等对有上消化道症状的183例儿童（平均年龄8.7岁），通过舌背黏膜表面刮取物做RUT，同时取同部位黏膜刮取物涂片染色行光镜检查；口腔取样后即行内镜检查取胃窦部黏膜2块，1块行RUT，另1块行病理检查及染色检菌；口腔和胃内Hp同步检测结果显示，口腔中Hp检出率为89.6l%(164/183)，明显高于胃内检出率的62.84%(115/183)。
张晶等采用内镜下胃黏膜RUT及Hp唾液测试板（HPS测试板）的方法对150例有上消化道症状的儿童进行同步检测，结果为RUT阳性41例(27.33%)，HPS阳性65例(43.33%)，显示口腔中Hp检出率明显高于胃内Hp检出率，差异有统计学意义(P<0.005)；41例RUT阳性者中35例(85.37%) HPS阳性，109例RUT阴性者中30例(27.52%) HPS阳性。
郑州大学第二附属医院消化科对98例因上消化道症状就诊患者同步使用13C或14C尿素呼气试验(UBT)检测胃内Hp，使用HPS测试板进行口腔唾液中Hp的检测，胃内Hp阳性的74例(75.51%)中，口腔Hp阳性率为52.70%(39/74)；胃内Hp阴性的24例(24.49%)中，口腔Hp阳性率为29.17%(7/24)。
有作者总结了针对HPS与UBT/RUT/Hp联合检测的7个（共952例）同步研究报道，结果显示，HPS(+)、UBT/RUT/Hp联合检测(+)占54.10% (515/952)；HPS（一）、UBT/RUT/Hp联合检测（一）占23.95%(228/952)；HPS(+)、UBT/RUT/Hp联合检测（一）占12.08%(115/952)；HPS（一）、UBT/RUT/Hp联合检测(+)占9.87%(94/952)。
表明HPS与UBT/RUT/Hp联合检测两者的符合率为78.05%，单纯口腔Hp检测阳性者和单纯胃内Hp检测阳性者，分别为12.08%、9.87% 。
Zou和Li对近年来的Hp研究进行荟萃分析，提示口腔Hp阳性率在胃内Hp阳性组为45.0%，胃内Hp阴性组为23.9%。以上研究显示，虽然不同的Hp检测方法敏感度有差异，但是并不影响口腔Hp阳性率在胃内Hp阳性患者均高于在胃内Hp阴性者的检测结果。
然而胃内无Hp感染者口腔中Hp检测呈阳性这一事实，说明人类口腔环境也适宜于Hp聚集和定植，口腔作为Hp在人体内除胃以外的第二个重要聚居地，具有一定的独立性。
目前，口腔Hp检测主要采用PCR技术，因为口腔内微生物种类繁多，有些微生物的基因型与Hp的基因型相似，因交叉反应使PCR在检测口腔Hp时假阳性率较高；又由于胃内Hp可通过胃食管反流进入口腔，在口腔中作短暂停留，口腔中可能存在Hp球形体或残留有Hp碎片，均可使PCR检测出阳性结果，PCR阳性结果只是显示口腔中存在Hp-DNA，不能说明Hp在口腔中生长。
因为长期以来临床上缺乏实用的、可靠的口腔Hp检测技术，致使可能定植在口腔中的Hp -直难以被确认。HPS可以特异性地检测口腔中Hp产生的尿素酶，为检测口腔Hp提供了一种新的临床检验方法。
四、胃内Hp和口腔Hp的诊断检测方法
胃内Hp的诊断检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性诊断检测主要是在内镜下取胃黏膜行RUT、活检、细菌培养、PCR、荧光原位杂交(FISH)等。非侵入性诊断检测包括13C或14C-UBT、粪便抗原检测(SAT)、免疫学试验。
各项关于诊断Hp感染的检测方法均有其各自的优点和局限性。胃黏膜组织Hp培养是唯一具有100%特异度的方法，但其敏感度较低，可能受标本内细菌数量少，细菌繁殖能力差，细菌培养条件和技术因素等影响，易造成假阴性。
内镜胃黏膜组织病理学检查是唯一能在确诊Hp感染的同时判断其病变程度的方法，还能发现其他引起症状的原因。胃镜下取得胃黏膜进行RUT检查，因其操作简便、省时，已成为侵入性检测方法的首选。
但Hp在胃黏膜不同部位分布不均，组织学检查和RUT均有一定的假阴性率，建议多点采样可以减少出现假阴性的概率。此外，当患者因各种原因导致胃酸度过低时，胃内其他可以产生尿素酶的细菌生长，也可造成假阳性。
胃黏膜标本采用PCR或FISH方法可快速检测Hp，其敏感度、特异度均高，还可用于抗生素耐药突变菌株的鉴定，FISH方法快速检测Hp克拉霉素耐药突变的敏感度和特异度均达到100%。然而，内镜检查并不适用于仅为检出Hp感染及Hp根除后的随访。
13C和14C-UBT是诊断Hp感染首选的无创性检查方法，准确度和敏感度均较高，但UBT可受诸如药物、上消化道出血、非Hp尿素酶细菌等冈素影响而出现假阴性和假阳性。13C为稳定同位素，无放射性，故13C-UBT适合于所有人群：14C-UBT由于14C有微量放射性，孕妇和儿童不宜使用。
SAT是运用建立在单克隆或多克隆抗体基础上的ELISA检测粪便Hp抗原。SAT是唯一1项诊断准确性不受年龄影响的无创性检测方法，ELISA方法的单克隆试验的敏感度、特异度均较高，但多克隆试验的敏感度、特异度相对较差。Hp粪检标本在室温可保存5d，冷冻可保存数月至数年，不影响检验结果。
传统的血清学检测主要是检测可长期存在于血清中的IgG抗体，典型情况下患者在感染Hp后的第21天左右产生IgG抗体，在Hp被根除后3个月才开始下降，6-12个月尚难以消失，故无法区分现症感染或既往感染，也不宜作为根除疗效评估的标准，而主要用于流行病学调查。
口腔Hp的诊断检测，由于口腔中细菌种类很多，Hp的菌量又过少，分离培养比较困难，传统用于胃黏膜组织Hp培养的方法，用于口腔Hp培养阳性率过低且不稳定。组织学检查也因口腔标本中Hp的菌量过少，其他细菌量过多而影响检测结果。RUT是利用Hp释放的尿素酶分解尿素产生NH3和cO2，NH3的产生可使pH值升高，通过RUT试纸颜色改变判断有无Hp感染存在。
由于在口腔中定植并可产生尿素酶的细菌种类很多，所以RUT用于口腔Hp检测极易出现假阳性，故RUT不适宜用于口腔Hp检测。血清Hp抗体检测、粪便Hp抗原检测、BUT检测均不适用于口腔Hp检测。长期以来口腔Hp检测主要应用PCR技术，PCR技术虽敏感度高，但假阳性率也较高，且PCR阳性结果只是显示口腔中存在Hp-DNA，不能确定Hp是否在口腔中生长。
免疫学方法用于口腔Hp的检测，主要有唾液Hp抗原ELISA检测法，是采用Hp多克隆抗体，应用ELISA双抗体夹心技术，定性检测唾液中Hp抗原；唾液Hp尿素酶抗原胶体金检测法，是采用纯化的cag A阳性Hp尿素酶单克隆抗体，应用胶体金层析式双抗体夹心技术，定性检测唾液中相应Hp尿素酶抗原。
目前，临床上检测口腔中Hp的常用方法，主要是Hp唾液测定试剂盒。口腔中很多细菌都能产生尿素酶，虽然各种细菌的尿素酶都是由α、β亚单位组成，但不同细菌产生的尿素酶，其空间构象各不相同，而且除Hp之外，各种细菌的尿素酶，均位于细胞质中，只有Hp的尿素酶，位于细胞膜上或细胞膜外。
所以可以应用针对Hp尿素酶的单克隆抗体特异性检测口腔中Hp产生的尿素酶，而不受其他因素的影响。细菌实验室的检测结果也显示，可能存在于口腔中的细菌产生的尿素酶与Hp产生的尿素酶，均不存在交叉反应。
五、HPS与UBT、SAT或RUT联合检测的临床意义及Hp治疗
HPS是近年来主要用于口腔Hp感染的检测方法，UBT、SAT、RUT是传统的主要用于胃Hp感染的检测方法。为避免内镜检查完毕退出时胃内Hp带入口腔影响HPS的检测结果，因此，HPS检测需在内镜检查之前先进行，以查明口腔Hp感染情况。
用HPS和UBT/SAT/RUT两种检验方法同步检测可以显示出以下结果：(I)HPS阳性、UBT/SAT/RUT阳性，提示口腔和胃都存在Hp感染；(2)HPS阳性、UBT/SAT/RUT阴性，提示单纯口腔Hp感染；(3) HPS阴性、UBT/SAT/RUT阳性，提示单纯胃Hp感染；(4) HPS阴性、UBT/SAT/RUT阴性，提示未受Hp感染。
根据以上检测结果，临床医师就可以为胃合并口腔Hp感染者、单纯口腔Hp感染者或单纯胃Hp感染者，制定出更为个体化的Hp根除治疗方案。
Hp耐药情况不容乐观，在推荐用于根除Hp治疗的6种抗生素中，甲硝唑耐药率为75.6%，克拉霉素为27.6%，左氧氟沙星为30%-38%；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低，为1%-5%。目前，应用“标准三联疗法”治疗Hp的根除率仅为60%-80%。
《第四次全国幽门螺杆菌处理共识》指出，在克拉霉素高耐药率(高于15%-20%)的地区，推荐铋剂四联疗法作为一线治疗方案。现已开展多种治疗策略的研究，包括Hp感染的个体化治疗，联合中药或益生菌的治疗，联合口腔洁治等，可以适当提高Hp根除率。
近年在临床使用的新一代质子泵抑制剂(PPI)，如埃索美拉唑为奥美拉唑的S异构体，在同等剂量情况下，其抑制胃壁细胞分泌胃酸的能力较第1代PPI更强，起效更快，持续时间也更长，而不良反应并未增加。处理口腔Hp感染是一个新的课题，比治疗单纯胃内Hp感染要复杂得多。
高文等观察含呋喃唑酮的四联疗法联合口腔洁治进行补救治疗对Hp根除多次失败患者的疗效，联合口腔洁治的四联疗法组与单纯四联疗法组比较，可提高Hp根除率13.4%（85.9%与72.5%，P=0.091）。口腔洁治，虽可暂时清除Hp在口腔中的孳生地，但不能杀灭口腔中的Hp。
叶国钦等观察多聚赖氨酸复合体(L-GML)治疗口腔Hp感染，150例经唾液HPS检测2次均呈阳性的口腔Hp感染者，随机分为治疗组105例，使用L-GML配置的漱口液和口腔喷雾剂喷射在牙齿与口腔黏膜上，每日2次，疗程2个月；对照组45例，不用任何治疗。
结果显示，治疗组105例于治疗结束后2周复查，经2次HPS检测，其中86例(82%)转阴；对照组45例，在治疗组复查的同时检测2次HPS，结果无一例转阴，提示L-GML对杀灭口腔中Hp有效。
总之，儿童期的高Hp感染率和家庭聚集性的显著特征提示，儿童Hp感染的传染源主要是感染Hp的家庭成员和保育人员，尤其是与儿童接触最密切的母亲，通过以唾液为媒介的口-口传播，很可能是儿童获得Hp感染的重要模式。
Hp感染引起宿主固有免疫应答和适应性免疫应答，但是宿主的免疫应答无法清除Hp，导致其终生感染。儿童感染Hp后虽可无临床症状，但Hp可长期存在，并且胃黏膜的炎症改变呈进展趋势。
Hp相关性慢性胃肠疾病和口腔Hp感染等Hp感染性疾病均不可能自愈，且Hp感染者既是患者又是Hp的传染源，对Hp感染者必需进行医学干预。因此，为预防儿童被感染Hp，有效降低儿童Hp感染率，孕前筛查和治疗Hp感染非常必要，并建议与子代有可能密切接触的其他家庭成员，也进行Hp感染的筛查和治疗。
文章摘自《中华妇产科杂志》2014年6月第49卷第6期p477-480