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樊代明

整合医学再探

——在首届整合医学高峰论坛上的报告

樊星1,杨志平2,樊代明2,*

1、第四军医大学西京医院整形外科,陕西西安,710032

2、第四军医大学西京消化病医院,陕西西安,710032

*  通讯作者:中国工程院院士、副院长

 

本次整合医学高峰论坛邀请我作中心发言,感谢大家给我这么好一次交流机会。今天云集到这里的都是对整合医学比较感兴趣、或者已在这方面做出重要贡献的专家们,涵盖基础和临床的多个学科多个专业。我曾写过一文,题目叫《整合医学初探》,发表于《医学争鸣》2012年第2期3-12页,其英文版《Holistic Integrated Medicine》也将在这个月正式发表。这篇文章随后在《健康报》、《中国医学论坛报》、《中华医学信息导报》等医学主流媒体上分别进行了转载。我今天发言和已发表的那篇文章有所不同,主要侧重于从医疗实践中的一些事例来说明整合医学的必要性和如何促进医学整合,故命题为《整合医学再探》。

    什么是整合医学?整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现实,以人体全身状况为根本,进行修整、调整,使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整,即整理的整,是方法,是手段,是过程;合,即适合的合,是要求,是标准,是结果。英文译为“Holistic Integrated Medicine”。

    人类医学发展有文字记载大致3000年,回顾三千年医学史,我们可用两个“N”字来概括其特点。第一个“N”字指其发展态势,医学发展从无到有,迅速上升,随后经历一个下滑期,然后又进入快速发展;第二个“N”字指其发展模式,初期的医学属于整合医学,以后经过发展逐渐走向专科分化,现在又需要走向整合。事物发展多数都表现为“分久必合,合久必分”之现象,通常都按照“螺旋上升,波浪前行”之方式,从来都遵从“否定之否定,对立又统一”之规律,充满了既一分为二,又合二为一之哲学思想。三千年写成一个N字,再过三千年,再来一个N字,若干个N字加在一起就成了波浪。我们每个人只是生活在历史洪流的小浪花中,顺着波浪走多易前进,逆潮流而动多会失败。

    医学从何而来?原始社会生产力低下,那时是刀耕火种、广种薄收,日出而作、日落而息,整天忙忙碌碌,还衣不蔽体,食不果腹。那时是抓住什么吃什么,结果发现吃什么补什么,吃肝补肝,吃肾补肾。在生产活动过程中人们发现了医学,或发明了医学。自此,医学知识积累逐渐增多,到东汉时期中医集成了三本经典著作:相当于基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《伤寒杂病论》和药学的《神农本草经》。在这个发展过程中也出现了很多名医,比如扁鹊、华佗、张仲景等等。这些名医是把当时所有的医学知识集合在一起,于是成就了他们。其实有些知识并不都是他们这些人发现的。比如传说扁鹊活了三百多岁,人不可能活那么长,实际上是把前后三百年所有的医学进展都算在了扁鹊身上。其实现在也有这种类似的情况,很多医学大家非常有名,实际上也是把很多学生或别人的成绩整合在了一人身上。这就是整合,整合成就名著,整合成就名医。

    西医学的发展也是从无到有,逐渐整合发展起来的。自从17世纪,列文·虎克发明了显微镜,使得医学从宏观向微观迅猛发展,医学分科越来越细。一直到如今,医学划分为基础医学、临床医学、预防医学、康复医学等一级学科。基础医学又继续按照系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子一级一级细分。人们想从微观世界中找到生命的真谛,发现疾病的本质。临床医学从二级学科逐渐细分到三级学科。在30多年前我当住院医生时,我值整个大内科的夜班,尽管我是消化科医生但内科哪个科的病都得看。那时还有大内科主任。现在很多大医院已经找不到内科医生了,你如果说自己是内科医生就有点吹牛了,你应该说你是呼吸内科医生或者消化内科医生。分到三级学科还不够,比如骨科又继续分为脊柱、关节和四肢等四级学科。有人甚至提出要分到精准外科,说他的手术是以细胞直径为准,能准确地区分癌细胞和正常细胞。这可能吗?

    学会的发展轨迹也是遵循同样的方式。比如消化专业,早期全国只有一个中华消化学会,那时想当全国委员很难,每个省只有一个委员名额。我当年申报青年委员,连续申请三次都没有成功。后来从中华消化学会分出了中华消化内镜学会和中华肝病学会,要进学会就容易多了。又比如专业杂志,以前就一个《中华消化杂志》,还是双月刊,那时要在中华牌杂志上发表一篇文章可是了不得。当时杂志的编辑姓夏,我们称他夏编。每次开学术会时他后面老跟着一长串医生,我也跟着他走,因为要给他介绍自己的工作,不然很难在中华牌杂志上发文章。后来杂志增多了,从一本《中华消化杂志》派生出《中华消化内镜杂志》、《中华肝病杂志》、《中华胰腺病杂志》等,周期也变快了,从双月刊到月刊再到半月刊,如今国内消化领域的专业杂志就多达一二十本,文章就比较好发表了。现在不是我们找夏编,而是夏编找我们了。

    诚然,这种以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步,人们对人体的认识更细致了,积累的知识更丰富了,诊疗的手段和方法更加有的放矢了,也不可否认的是疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是,我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害,甚至恶果。主要表现在以下九个方面。

    第一个问题,患者成了器官。现在有些医生成了器官医生。一个活生生的病人来到医院,通过挂号由导诊员把他分到各科去,各科医生只顾看自己科那个器官,别的不会看,也不愿意去看。连病人自己也感觉是带着器官来,而不是完整的人来就诊的。病人来院以后,医生问他:“你怎么了?”病人告知:“大夫,我胃不好。”医生又问:“昨天休息得怎样?”病人还是强调:“大夫我胃不好,你把我胃看看。”若医生再问:“二便怎么样?”病人则不耐烦了:“大夫我胃不好!你是否吃错药。”家属更是强调,“大夫,我丈夫是胃不好。”你再详细询问,她就生气了。其实医生的问题是和胃有关的,要么是引起胃不好的原因,要么是胃不好的结果。

又比如癌症病人的定义是什么?正确的理解应该是得了癌症的人,可是绝大部分医生把癌症病人认为是人得了癌症,后者是不对的。同样一个癌,结局不一样,不是或不一定是癌不一样,而是因为人不一样,正所谓“人与人不同,花有几样红”。在国外,医生的工作是看病人(To see patient);而在中国,内科医生是看病的,外科医生是开刀的,不知道给谁开刀。在国外,病人到医院是去看医生(To see doctor);而在中国,病人到医院是去看病,也不知道是医生给他看病,还是他给医生看病。

    请问大家,一定要器官有病才算病吗?如果器官没有病呢?曾经有一个长期发热的病人,查遍全身器官也没发现问题,诊断不清,只能用退烧药来对症治疗。有一次我们查房,发现有的浅表淋巴结有些肿大,于是建议在用药前后查查淋巴结大小的变化,结果发现一用药淋巴结就缩小,停药后又增大,于是就取淋巴结活检做切片染色,发现COX-2高度阳性。我们又查他血清中的COX-2,发现比正常值高出2000倍,我们就持续给他用COX-2抑制剂治疗,最后治好了。这个病是世界上发现的第一例,文章发表在《Nature Clinical Practical Oncology》上,被美国医学会选作继续教育教材,并请我们出五道题,美国医生答对以后才能得一个继续教育学分。从这个意义上来讲,我们不能单纯以器官来看病,否则就失去了发现“第一例”的机会。现在好多医院会诊,对一个疑难病例,各科医生都说主要问题不在自己科,医生最后说完了,也走完了,可病人还在那里病着。有水平的医生要看别人看不了的病,更主要是看别人诊断不清楚的病,这才是高水平的医生。医生如果缺乏整体观念,只注重自己管的那个器官和病变,可能是一边做好事,一边做坏事,自己管的器官治好了,可别的器官损害了,最后把病人治死了。

    第二个问题,疾病成了症状。症状非常重要,它是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志。但某一个病不一定要有这个症状,有这个症状不一定就是这个病。比如一个病人来了有八个症状,水平高的大夫只要抓住一个最主要的症状,针对这个症状治疗,其他问题就能迎刃而解;而水平不高的医生把八个症状都治了,全心全意为人民服务,最后病人却死了。现在很多医生已经抢救不了病人,因为不会看心电图,不会用呼吸机,只好叫ICU的医生来帮忙。当年我当住院医生时,主任让我到西京医院急诊科轮转一年。急诊科是一个非常锻炼人的地方,各种急症重症病人都能碰到,当时教员们都忙得没工夫教我,我就跟急诊科护士长学,因为她见识多,抢救经验丰富。比如来了一个敌敌畏中毒患者,我按照传统的做法先查血压,观察生命体征。护士长说:“人是活的,眼睛都睁着的,查什么血压,赶快插胃管洗胃,早一分钟救活的可能性就大一分。你如果先查血压,毒药已经吸收了怎么办?”紧接着要静推阿托品,那时一支阿托品的剂量很小,护士端来一簸箕,一个护士敲,一个护士抽,一个护士打,可打到多少合适?因为打得不够,病人要死,打过了也要死。赶忙把护士长叫来,她有本事,能通过看瞳孔找出最合适的剂量。现在的医生就不一定有这个水平了。我们不能当症状医生,比如病人肚子疼,开了止痛药把症状治没了,不痛了,但是却掩盖了症状,耽误了病情,最后病人死了。

    我给大家讲一个病例,有一个病人一到星期六、星期天就定期出现消化道出血,在其它医院做血管照影,诊断为小肠毛细血管扩张症,病理证实也是这样,于是动手术把小肠切掉几十公分。切了以后还出血,又做胃造影发现也有毛细血管扩张,然后做了栓塞,结果还是不行。她辗转来到我们医院就诊,我问过病史后,告诉下级医生,等她下一次出血,查查大便,看里面究竟有什么东西,结果发现大便中有一小段一小段圆圆的、像树枝状的东西。这个发现很重要,因为只有胆管出血才会产生这个东西,消化道其它地方没有。她再一次要出血前,我们先给她麻醉,把胃镜插进去停在十二指肠乳头开口处观察,看胆管出不出血。一直等了几个小时,结果出血了,是胆道出血,诊断为胆管胰管血管瘘,这是中国第1例、世界第14例,我们做了报道。所以光靠症状行吗?没有一点整体思维是不行的。

    再说一个病例,有一天来了一位病人,突发性顽固性呕吐,血都呕吐出来了,怀疑可能是食管黏膜撕裂症,准备要做胃镜。我说先看看心电图怎么样,下级医生说正常,我又叫他把X光片拿来我看看,结果一看,我说马上报病危,为什么?因为这个病人后背持续性的疼痛,X光片显示纵膈宽了一点,B超检查发现是胸主动脉夹层动脉瘤,已经撕裂到腹主动脉了,得马上转胸外科手术。那时胸外科也没多少办法,到了入院第三天,这个病人就死了,所以光看症状怎么行呢?

    第三个问题,临床成了检验。年轻医生告诉我,现在最麻烦最难的就是背化验单、背正常值。化验种类成百上千,甚至连检验科的医生都背不过来。为了避免遗漏病情,很多临床医生说:“宁可错查三千,不愿漏查一项”。病人来了以后不是先看病人,而是先开单子做检查,查完后把检查单拼凑起来,组合成一个数据病人或电子病人,病人没看居然把病治好了,这样看病是不行的。有的病人本人不来,家属带着一堆化验单和片子来叫医生看,医生也不注意看姓名,结果里面既有公公的、婆婆的,还有丈夫的,全都混在一起,这样看病肯定要出问题。这种事在全国的大医院每天都在发生。

    光靠检验单是看不了病的,不然只需要检验科医生或者放射科医生就够了。化验结果阳性不一定就是某个病,有这个病化验值也不一定是阳性。讲一个CEA的故事,早年有四个学生报考我的研究生,学校规定我只能招一个。复试时我就问他们“CEA在什么情况下升高?”前三个人分别回答说“癌症病人高,孕妇高,抽烟的人高”,非常正确,因为教科书上就这三个答案。第四个人似乎没办法回答了,逼急了,他说:“报告老师,查错了高。”多么赋有哲理的回答!于是我把他收了,其他三个都没要。这个小伙子现在西京消化病医院工作,还不到40岁,在ESD治疗早期胃肠肿瘤方面做得非常出色。

    SARS流行时有这样一个例子,有人在SARS病人中查出一种蛋白,100%阳性,而正常人100%是阴性,大家欢呼雀跃,以为是重大发现。最后发现这种蛋白的出现是与发烧有关,尽管正常人群均为阴性,但临床上发热的病种很多,均为阳性。这样对SARS的诊断就没有特异性了,如果这个蛋白只能诊断发热,还用这么复杂吗?只用体温计就行了,甚至用手,用眼睛也能诊断发热嘛。

    还有一个病人在加拿大发热一年诊断不清,常年低热、消瘦,回国后去过全国很多大医院还是没有结果,最后收到我们科病房。年轻医生看完他的病历后琢磨:第一,他白细胞低,淋巴细胞特别少;第二,长期发热,消瘦,又是从加拿大回来,那个地方比较开放,恐怕是艾滋病。但是病人矢口否认。学生对我说:“老师你去问,你经验比较多。”我去问也问不出来,更主要我觉得不是那个病。因为这个病人除了这些症状,还有肝脾肿大,红细胞也低,贫血很厉害。外科医生把脾脏切掉后送病理科,还送北京和香港去会诊,还是诊断不清楚。肝脾肿大,伴有侵润性病变,我猜测只有两种情况:一是慢性炎症,不明原因的感染引起;二是新生物。于是我向病人家属推荐,将病理切片拿去给时任解放军总医院病理科主任的纪小龙教授看看,纪是我大学同班同学,水平很高。他看了以后结合我的临床观察,认为是一种嗜红细胞性的淋巴瘤,这种淋巴瘤除了自己生长,还把红细胞吞噬掉了。这是世界第14例,中国第1例。诊断清楚以后,我就敢拿主意,就可以用化疗药,最终将这个病人治好了。有一次他和他夫人在机场候机碰到我,只见他一边向我走来一边对他夫人说:“这是我的救命恩人”,我说:“不,是就恩人的命”。

    第四个问题,医师成了药师。现在青年医生的另一大烦恼就是背药品名和说明书,药品实在太多了。不像我的老师,他说他一辈子也就用二三十种药,掌握好组合搭配就行。现在可不一样,我听说心血管科就有200多种药,怎么记得过来?消化科至少有100多种。我们医院曾经某一时期头孢菌素就有26种,医生怎么知道哪个好?有一次我查房,一个发热病人用了头孢体温就是退不下去,我说换一种头孢,进修生都笑我,说“主任,我们用的是第三代,你用的是第二代”,我说“先别管几代,我用惯了这个二代”,一用果然体温降下去了。后来我说“你们不要以为三代就一定比二代好,你们不知道三代里面是不是装了淀粉,可能六代装的更多”。用了二代头孢有效,这就是临床经验。

现在很多医院出现这样的现象,病人来看病就是来拿药的。医生很快把药方开了,病人得划价、缴费、取药,所以看病不排队,但取药排队,每个药房的窗口总是排着长长的队伍,药房的人也很累。药太多了,也存在很大问题,医生记不过来,容易弄错。告诉大家一个真实的例子,一个发热病人来了,医生开了红霉素,叫护士到药房取药,药房的药师说:“红霉素用完了,柔红霉素要不要?”护士赶紧跑回来问医生:“红霉素用完了,柔红霉素要不要?”医生说:“当然要,柔红霉素是新一代的红霉素。”红霉素是抗生素,柔红霉素却是抗癌药,你看一字之差,谬之千里啊。

我们有一位校领导一直从事行政管理,不是学医出身。他突发心肌梗塞,到我们医院心内科安了支架,心脏病是治好了,但转氨酶却急剧上升,高达四千多,并伴有黄疸。惊闻这种情况,作为消化科医生我主动去看他,发现他正用两只手一捧一捧地吃药,一共要吃26片药,还不算外用的伤湿止痛膏。这是因为各科主任去看他,都从各自的角度说应该吃什么药,前一个开了,后一个又不能否定前一个的,就这样一直开下去,总共开了26片药。单独从每一个科的角度看是对的,但是这么多药加在一起,领导的肝可受不了,就出现黄疸,转氨酶增高。我去了以后说:“你不要吃这么多药,就留一个抗凝药,其他药都不要吃”,他不太懂医,带着怀疑的眼光看着我,心里想着“我到医院来治病,这么重,就是要吃药的,你叫我不吃药,万一我出事怎么办?”北京的一位资深医生告诉我,26片药不是最高记录,她看过一个人吃36片的。

    第五个问题,心理与躯体的分离。现在的医生都习惯看器质性的病,病人来了以后一定要找到一个器质性的病变,从组织学上找不到,就从细胞学找一个。殊不知现在很多疾病已经并非器质性病变所引起,一部分可能是心理因素导致性的,是心理性或者功能性疾病。就消化内科而言,我所在的西京消化病医院门诊30%左右的病人根本没有器质性的病变,应该属于功能性疾病,病人就是不舒服,很难治好。所以我们一定要将心理和躯体因素结合起来考虑才能把这部分病人治好。

    比如一个20几岁的姑娘,突然从五楼跳下来导致骨折,骨科医生很快给她将骨折治好了,可以出院了。可姑娘说没治好,你只是治了标,本没有治好,她是因为失恋才跳楼,医生把骨头接上了,她还可能去跳海、跳井。正确的治法是给她找个对象,才能彻底解决问题。在很多情况下,病人的身体疾病治好了,后面还要有心理治疗。比如说心脏移植,心脏移植做好了,但治疗并没完,病人可能会问移植的心脏从哪里来?他会认为自己本来是一颗纯洁善良的心,现在却换上了一个杀人犯的心脏,自己怎么能天天带着一个罪犯的心脏活着?这就是心理问题还没解决。随着人类文明程度的提高,病人的智商越来越高,心理治疗也就越来越重要。

    第六个问题,医疗护理配合不佳。人们常说“三分治疗七分护理”,同一个病人做了手术,两个不同的护士去护理,最后结果可能不一样,甚至差别很大。护理工作非常重要,可现在把护理看得非常简单,认为护士只需要初中水平,会打针发药就够了。实际上护士的工作远不是那么简单。给智商高的病人护理,特别要注意心理护理,如果护士水平不够,就会越护理越糟糕。医生给人治病就同修理机器一样,机器修好了,护士的工作就像保养机器,会保养的使用者会越用越好,不会保养者则可能用几下就又坏了。随着社会的文明程度越来越高,病人的智商越来越高,病情的发展越来越复杂,对护士的素质要求也会越来越高,所以我认为护士理应得到重视,将来很可能出现两种情况:一是考大学护士的分数线要比医生高;二是护士的工资和奖金要比医生高。

    第七个问题,西医与中医相互抵触。中西医各有各的理论和治疗范畴,但现在中医和西医相互抵触得厉害。西医说:“孩子,要相信科学,中医不科学。”中医说:“孩子,中医有几千年的实践基础,我们是在人身上得出的经验,不像他们西医,在老鼠身上发现的阳光未必都能给人类带来温暖”。中医学帮助中华民族繁衍和发展到现在,肯定有极大的历史作用。很多疾病,中医开一副药就能解决问题,比如不孕症,西医怎么都没好办法,但有时服几副中药就怀上了,对月经不调的治疗也是这样。再比如消化科一部分病人胃不舒服,胃镜做了,化验做了,查不出什么病,西医说没病,吃了好多西药都不顶用,结果喝上两支藿香正气水就好了。因此,中西医要相互尊重,取长补短,互相合作。

我再给大家举个例子,现有的止痛药有两类,NSAIDs和吗啡,都有成瘾性,特别是吗啡类。我的团队最近发现一种中成药,止痛效果非常好。老鼠有多重喂多大剂量都不中毒,更主要是把这个中药分成若干个化学单体,每一个单体都不止痛,组合在一起就止痛,还不成瘾。我想可能是中药进入身体后刺激人自身产生什么物质达到抑制疼痛的作用,很难找到靶点。我在想,人为什么会疼痛?身体里有引起疼痛的物质,也肯定有抑制疼痛的物质。正如同身体里有让心跳减慢的物质,就有让心跳加快的物质;有升高血压的物质,就有降低血压的物质;有升高血糖的胰高糖素,就有降低血糖的胰岛素。我们出生后这些物质在身体里都存在了,只要让他们保持平衡就行。我们研究镇痛药,可以去研究抑制引起疼痛物质释放的药,也可以去研究促进抑制疼痛物质释放的药。革命烈士江竹筠是我的老乡,敌人把她十个手指都打上竹签子,她不怕疼,宁死不屈,一是靠共产党的钢铁意志,一是靠身体的耐受程度,我想那时她体内应该有抑制疼痛的物质在广泛释放。历史上关公受伤做手术时也没打麻药,还在下棋。如果能把关公在接受手术前的血抽一点,再把他手术时的血抽一点,两者进行比较分析,就或许可以找到这种抑制疼痛的物质,这个物质就是英雄顽强意志的物质基础。

    我的团队曾经做了一些关于中医中药的实验,很有意思。比如吗丁林可以促进胃动力,每年杨森公司从中国拿走6个亿的利润,中药中难道就没有胃肠动力药吗?有的!番泻叶、巴豆不就是吗?谁吃了巴豆不拉稀?但是巴豆毒性太强了,于是我们把巴豆里面的物质提取出来,给一只老鼠喂,另一只老鼠不喂,喂到三个月,再把这两只老鼠的肠子拿出来比较。喂巴豆那个老鼠的肠细胞中多了很多蛋白质,然后把平滑肌细胞分离出来,固定后用描记器描记,加不同化合物刺激细胞,只要一收缩,这就是巴豆的作用蛋白,可能比吗丁林效果还要好。因此,中西医之间不能相互抵触,要搞中西医结合。

    第八个问题,重治疗轻预防。一直以来人们对预防医学不太重视,预防医学工作者也没有名。扁鹊的故事很说明问题,扁鹊是老三,治已病,很有名;他的二哥是治欲病的,没名;他大哥是治未病的,不为人知。目前还有这种倾向,很多基层连防疫站都撤销了。其实一个预防医生做的事,是千百万个临床医生做不了的;千百万个临床医生做的事,不如预防医生一个人做。比如天花流行时,临床医生哪里忙得过来,可预防医学发明了种痘术,很容易就控制住了。预防医学好比是守门员,临床医学是前锋,基础医学是教练,无论前锋和教练再厉害,守门员固若金汤你就踢不进去,就解决问题了。就像长江大坝决堤,淹了千家万户,我们派那么多抗洪英雄去各家各户救灾,不如先去把决堤的缺口堵上,缺口堵上就不会有那么大损失了。医学一定要把关口前移,一定要重视预防医学。

    第九个问题,城乡医疗水平差距拉大。交通部的同志告诉我,现在大城市每天那么多流动人口,很大一部分都是从农村来看病的。城市不少医院可能60%的病人都是从农村来的,天天来了又回去。全国最大的旅行群体之一就是病人的城乡旅行,因为农村医生看不了病,而城市大医院的医生只能看几个病或几种病。比如西安市有多家医院,也有西京医院,老百姓中流传,如果儿子把父亲送到其他医院,没有送到西京医院,回家后别人会说他不孝。这么多病人都上大医院来看病,造成城乡医疗水平差距越拉越大,看病难、看病贵的问题还没有得到根本解决。

    还有很多问题,这里不能一一例举,存在这么多问题,怎么办?

    第一,加强整合医学的理论研究。

整合医学就是把现阶段已经发现的各行各业的新知识加以整合,根据病人的整体需要,去伪存真,去粗取精,找到最符合、最适合病人整体情况的诊治方案,提高疾病的治愈率,形成新的医学体系。整合医学就是要使病人从大量科学研究中得到益处,而不是成为受害者。

    整合医学同全科医学是不一样的。全科医学是各专业的知识都会一点,但所会的对每一个专业都是小儿科,只当是万金油;而整合医学是把各专业最好的知识加以整合,选择最适合病人的诊疗措施,要当十万金油、百万金油。

    比如糖尿病,现在血糖高的人很多,据说中国有一亿多糖尿病病人,但我觉得没有那么多。光是血糖增高一点,尿糖没有增高,怎么能是糖尿病呢。我觉得血糖高一点可能是身体的需要,因为现在生活水平提高了,我们过上甜蜜蜜的生活,当然要高一点。用过去饥饿状态下的参考值当衡量标准能行吗?另外,如今工作节奏加快,工作负荷加重,原来一上午看六个病人,现在一上午得看二、三十个;过去周六周日休息,现在都要听学术活动,你说血糖不高一点怎么行呢?就像宝马车只加桑塔纳车那么一点油,肯定要开坏的。血糖高一点就高一点,只要尿中糖不高就行了。我们要辩证地看待,只是单纯把血糖降下来,可能对身体不但没益处,反而有害,到时候说不定死得更早,死得更快。糖尿病,糖尿病,尿中有糖才叫病。古中国把糖尿病叫做“消渴症”,后来古埃及古罗马称之为“Diabetes”, “Diabetes”是多尿症,直到古印度发现尿中有糖“Mellitus”才把糖尿病定义为“Diabetes Mellitus”。只有血糖超出了身体的阈值,尿中才有糖,如果尿中没有糖,恐怕不能随便叫糖尿病。可是现在医生发现血糖高就先治了再说,而且现在血糖查得太细致了,几乎精确到了极限。过去仪器设备差,条件不行,我到农村公社卫生院实习的时候,老师通过观察存放尿液的杯子中是否有苍蝇来判断糖尿病。

    又比如,高脂血症是由各种各样的原因所引起,可能是肠道吸收增多,也可能是体内利用不完,还可能是排出不畅等。医生怎么知道哪一个人究竟是以什么因素为主,统一都叫他们少吃一点,可是有人喝水都会发胖,所以只有整合医学能解决这个问题。肥胖跟肠道细菌有关系,肠道细菌有两种,一种能调节身体的脂肪代谢,根据身体需要多少脂肪就加工多少,另一种细菌只要是脂肪就吸收进去了。将来肠道的细菌将成为人体保健和治疗疾病非常重要的东西。细菌调节肿瘤也是一样,身体内有一群引起肿瘤的细菌,必然有另外一群抑制肿瘤的细菌。只要让抑制肿瘤的细菌多生长一些,可能就把肿瘤抑制住了。细菌的工作是调节整个人体,包括人的精神面貌、甚至智商高低可能都和肠道细菌有关。现在自身免疫性疾病越来越多,哮喘越来越多,其中一个原因是肠道寄生虫少了。我当住院医生时,很多病人肠道内都有蛔虫,我们经常使用宝塔糖或杀虫净治疗,现在人们肚子里太干净了,没有一根蛔虫,药房和药厂也没有宝塔糖和杀虫净了。其实蛔虫除了引起肠梗阻和胆道梗阻之外,并没有什么其它坏处。蛔虫与人类共生已经很长很长时间,肯定是有好处的,不能一概说它不好,随便就杀。

    再比如幽门螺杆菌感染,对我来说有一个记忆深刻的故事。1975年我在第三军医大学上本科的时候,当时有人用庆大霉素治疗溃疡病,老师在课堂上说简直是天方夜谭。而当年北医三院的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病,效果非常好,但他当时考虑是痢特灵跟大脑中抑制胃酸分泌的受体结合,从而抑制了胃酸。可是后来把诱发溃疡的老鼠大脑取出后,切片染色查找痢特灵的受体,最终也没有找到。到1978年我去第四军医大学读研究生时,我跟我的师兄,现任北京军区总医院肿瘤科主任的刘端祺,把胃的标本拿去看电镜,发现很多“毛毛虫”。我们如获至宝,立即跟辅导老师汇报,老师认为我们少见多怪,胃里面吃了五谷杂粮怎么没有一点细菌污染。五年以后,澳大利亚的医师Warren和Marshall也看到“毛毛虫”,可他认为这可能是胃溃疡的病因,就取出做培养,一直培养不出来,直到第35份标本,因为一个偶然的原因,“毛毛虫”长出来了。后来他分析原因,一是培养时间长,因为当时他休假去了,所以放置了较长时间;二是厌氧环境,因为长时间放置,造成一定程度的厌氧环境。后来因为这个发现他俩获得了诺贝尔奖,我们却失去了机会。每次在学术会议上听他做报告,我心里就特别感慨,我为此写了一篇文章《中国人离诺贝尔奖还有多远?》,发表在当年的《中华医学杂志》上。没有用整合医学的统一思想去思考,老是按照常规的线性思维必然会失去很多宝贵的机会。

第二,加强整合医学实践的推进。

1.举办整合医学学术会议。这种会议不像我们现在开的那样,比如溃疡病研讨会,过去就只是消化科医生在开,好治的部分都治好了,不好治的部分越来越难治,应该怎么办?除了消化科,要把搞基础的,如病理、生理、生化、微生物等,和临床的中医科、外科都叫到一起开会,相互切磋交流,集思广益讨论难治性溃疡病究竟怎么治,光靠消化科医生是不行的。我们必须要学习其他学科的知识。有人说五年前上过大学,之后一直在做手术,再没继续学习,那你就相当于文盲,因为医学知识的半衰期只有五年,五年再没学就落伍了。今天的整合医学高峰论坛就是一个很好的开端,来自于中国生理学会、病理生理学会、预防医学会、康复医学会、航空航天医学会、中医学会和中华医学会的心胸外科学、呼吸病学、心血管病学、血液病学、麻醉学、危重医学、运动医学、代谢与内分泌学、老年医学、健康管理学、物理治疗和康复医学等分会的多个专业的高端专家教授们近百名共聚一堂,共同探讨整合医学的发展。

    我给大家举个例子,刚才提到的幽门螺杆菌,它绝对不只是溃疡病的元凶,其它很多疾病也都是幽门螺杆菌感染引起。比如血液科碰到有些不明原因的缺铁性贫血,其实是幽门螺杆菌感染引起;还有一部分血小板减少性紫癜,也是幽门螺杆菌感染引起。但血液科的教科书上从来没写过,他们就不知道。又比如心脏内科碰到的顽固性心率失常,有一部分也是幽门螺杆菌感染,可是心脏科的专业书籍没有写这些,这就需要向别的学科学习。

    再比如牙龈萎缩。人老之后牙龈萎缩,影响美观,口腔科拿这种病没有办法。但心脏内科有一类钙通道阻滞剂的药,其中有一个副作用就是导致牙龈增生,那么口腔科医生把这个药拿去用,既能把老太太心脏病预防了,又把牙龈萎缩治好,这不是很好吗?所以要交流才行,要学习其它专业的知识,不能光看自己专业那么一点,凡是搞不清楚的,要跟别人请教,这就是整合医学。整合医学是集全科医学、互补医学、循证医学、转化医学等精髓和优势于一起。

    2.成立整合医学学术组织。这样的组织不是由单纯一个学科组成,如整合心脏病学会,要把心脏内科以外,与心脏内科某个疾病有关联的人,叫在一起成立一个组织,这相当于集团军,而不是单兵种作战。成立的学会可称中华整合心脏病学会、中华整合消化病学会等等,这样做才能越做越好。

    3.编撰整合医学专业杂志。比如中华整合心脏病杂志、中华整合消化病杂志,这种杂志的水平是很高的,有点像我们的CPC等等。

    4.编写出版整合医学丛书、教科书或专著。这类专著不太好编。比如胰腺癌,我们平常看的教科书就3-4页,而我的学生写了一本一百万字关于胰腺癌的专著,这里面得有多少知识!同样都是胰腺癌,有的病人CA-199高,有的病人却不高,高与不高对预后有什么影响呢?用药是不是应该有所区别呢?其实大量的问题我们并无答案。我建议他把书名定为《整合胰腺肿瘤学》,他说不行,因为他只是把大量相关的资料收集起来,并没有进行整合,相当于一堆零件没有整合成飞机。其实飞机的零件不一定很先进,整合起来组装成飞机才能飞,飞起来才是整合医学。整合医学丛书第一本很快就要面世,是由人民卫生出版社出版,由我主编的《合理用药》。我们组织专家写了50种病的合理用药知识,大致800页,我们准备再写400种病,一共编成八本书。

    5.成立整合医学研究所。我这个报告在全国各地讲后,个别单位已经开始着手成立整合医学研究所。这类研究所就是研究整合医学的内容,比如阜外医院孙教授从缺氧这一点来研究,然后将整个呼吸循环代谢等知识整合起来。再比如研究合理用药,现在医生用药的随意性太大,想怎么用就怎么用,也不知道正确与否。某市的一个病人分别到十家医院看病,最后拿回来的处方只有一家是完全正确的,其他都有这样或者那样的问题。一个病人用一种药一般不会错,除了过敏。但是一个病人用两种药就难说了,五种药更难说了,五种药加在一起会成为无穷大的影响因素,不知道会产生什么结果,怎么解决这个问题?北京的医生谁敢保证一定完全正确,那农村的医生差距就更大了。所以我们把700多个专家组织起来,按照世界上最好的诊治指南,把每一个病编写出数个方案,然后根据病人的实际情况进行甄别,找到最适合这个病人的正确方案。我们把这套“临床安全合理用药系统”做成光盘,在全国26家医院进行了安装使用,医生对此爱不释手,当然我们还要继续地研究下去。

    6.成立整合医学专门病房。第四军医大学的西京和唐都两家医院成立了若干个院中院,就是把相近专业整合到一起,相近科室的人员在同一栋大楼里一起工作。西京消化病医院就是集门诊、急诊、检验、病理、超声、内镜中心、介入中心、手术室、监护室、病房和实验室为一体的独立院中院,十个病区按照消化道器官进行了分工,每一个病区的医生对他主攻的那个器官研究得非常深入,同时又将其整合在一起为病人提供一站式服务,提供最适合的治疗方案。这就是院中院的发展模式。

    7.开设整合医学教学教程。我的老师张学庸教授是西京医院第三任大内科主任,92岁离开了我们。他看病看得特别好,因为每来一个病人,他在脑子里就像放电影一样,这是和他过去看过的哪一个病人类似,用了哪种药结局就会怎样。这就是临床经验,但问题是怎样能把他的经验拿过来,让40岁的医生就能达到他90岁的水平。而且还不只是他一个人的经验,而是把上百个甚至更多这样的老专家的经验都拿过来,让40岁的医生都学会。另外,不光我们向老专家学习,老专家也应该向年轻人学习。他们对免疫学、分子生物学知识不太了解,需要向我们学习。相互间的学习,把彼此的先进知识整合起来,就能达到最高境界。

    大医院水平为什么高,大医院医生的水平为什么高?其实不完是他们每一个医生水平都高,主要是靠会诊,碰到疑难病症,全院各科一起会诊,甚至找院外或全国的专家会诊,相互碰撞找出最佳治疗方案,最后就得到整合医学。问题是目前只有少数病人能享受整合医学这样的会诊,绝大多数病人还是一个医生看了算。

8.开展整合医学继续教育工作。这要纳入政府的硬性规定,并实行学分制,从根本上提高医生普遍的整合医学水平。

整合医学究竟是什么,现在还很难下一个非常准确的定义。我们提倡整合医学,但不是说让大家不去做具体的病变研究,也不是反对微观研究,这个仍然要做,仍然需要深入微观水平,需要将手术越做越精,但前提是一定要回归到整体,要看这个病人整体情况究竟怎样,不能只把具体病变治好了,但对病人的其它损害却更大。一定要注意,医学知识的进展是让病人得到好处,而不是对病人有害,这就是整合医学的根本要求。

    整合医学英文译为Holistic Integrated Medicine,简称HIM。HIM不是指某一个他,而是指整合医学。I Love HIM。