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胡伏莲
消化内科教授
北京大学第一医院消化专家

“学术争鸣”是近年来医学领域中一种重要学术交流模式。医学上存在争议的问题很多,目前对学术有争议问题采用争鸣方式,争鸣已成为当前一种热门的学术交流形式,也是大家最感兴趣的交流方式。凡是争鸣都存在正反两方,双方各有自己的理由,争鸣可以互动,争鸣可以使某些问题在争鸣中逐渐趋向明朗化,所以争鸣的这种学术交流方式可以当成一种学科发展的促进剂。

幽门螺杆菌(下称H.pylori)发现至今已有30年,30年来H.pylori的研究是医学发展史上的一大创举,然而H.pylori研究中也随之出现某些有争议的问题, 尤其在H.pylori的诊断和治疗中的一些问题尚有争议:如对消化不良是否实行“检测和治疗”策略?;“根除H.pylori是否降低胃癌发生率?”;“三联法是否应该放弃?”等等。

由中华医学会北京分会举办的《全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛》为大家对H.pylori领域研究的交流搭建了一个重要平台,今年已开至第八届,学术争鸣是该论坛重要的学术交流模式。

近年来对H.pylori有争议的问题进行了一系列争鸣:如在第七届论坛上对消化不良是否实行“检测和治疗”策略?的问题展开一场激烈争鸣:正方认为合适,其理由是中国H.pylori感染率高,国外有多个指南推荐,在无报警症状情况下,当H.pylori感染率大于20%就应推荐该策略;反方认为不合适,因中国胃癌发病率高,为避免漏掉胃癌,对初发消化不良首选“内镜和治疗”。樊代明院士点评给了大家极大启示:无论正方和反方都要承认东方和西方差别,要结合国情。任何的指南和策略都只适合于大部分人,对不合适的人如何治,应体现医生的水平,必须针对病人具体情况进行处理。

今年第八届临床论坛对“根除H.pylori是否降低胃癌发生率?”的争鸣更是精彩,大家都感到受益匪浅。这次争鸣是“髙峰争鸣”,因为参辩者是来自于基础与临床的大专家(有肿瘤分子生物学专家,病理学专家以及临床专家),所以叫“髙峰争鸣”。根除H.pylori是否降低胃癌发生率?无论正方或反方,各站自方角度,其理由都十分充足。正方强调:H.pylori感染与胃癌发生密切相关,我国恶性肿瘤发生原因中感染因素占26.1%,而H.pylori感染占1/3。根除H.pylori降低胃癌发生有循证医学证据,有荟萃分析显示根除H.pylori后可以降胃癌发生的相对危险性,因而推荐对高危地区人群进行H.pylori筛查和治疗。而反方则强调环境等因素关系重大,纵观全球流行病学规律,高H.pylori感染地区胃癌发病率不一定高,非洲就如此。胃癌发病率高的日本人移民至美国夏威夷后,第二代移民的胃癌发病率下降。胃癌高发区H.pylori感染者萎缩性胃炎发生的年龄较轻,说明生活环境对胃癌的发病影响重大。Correa提出萎缩性胃炎和肠化生是胃癌发生的重要过程,福建长乐根除H.pylori预防胃癌的干预研究显示仅对原无萎缩和肠化患者才可预防胃癌发生,而对原有萎缩者,根除H.pylori作用不大。

通过这次辩论或争鸣,使我们对根除H.pylori是否降低胃癌发生率这个问题的两个方面都有了比较深刻的了解,对于胃癌的发生必须综合考虑,除H.pylori之外,还包括环境因素、饮食因素及遗传因素等等。

所以争鸣是一个很好的学术交流形式,在若干年之后是否有一个统一的答案目前还不知道,但是若从胃癌发生多因素、多原因的不同层面进行分析也许将来也难于得出统一答案。

关于H.pylori对抗生素耐药而导致标准三联H.pylori根除率不理想,有人提出三联法应该放弃,反方则认为不能放弃,因为中国是一个以农村人口为主的国家,虽有一些多中心研究显示三联疗法不满意,但这些研究都来自于大城市,并代表不了广大农村和边远地区,有些地方甚至还不知道什么叫H.pylori,所以反方认为放弃三联不符合国情。其实一个关键问题可能被忽略,那就是无论正方或反方,是否认识到了地区差异和人群差异?是否同时权衡了利弊?同一个共识或指南要适合不同地区和不同人群是不现实的。医生如何正确认识和运用H.pylori处理的共识意见至关重要,共识仅给医生的一个基本理念或指南,但对于治疗方案的选择并非千篇一律,具体治疗是因人而异的。现在几乎每个国家都有对H.pylori感染处理共识意见,同一方案在不同国家或不同区域治疗效果很不一样,在接受H.pylori治疗频繁的人群中“标准三联疗法”可能效果不甚满意,然而对很少接受或从未接受过H.pylori治疗的广大农村或边远地区以及发展中国家应用标准三联疗法效果仍然是令人满意的。

科学问题有争议才能有发展。医学上存在争议很正常。有争议就必需进一步探索和研究,从中找出答案,科学才会发展。无论对什么问题争鸣,双方都必须本着循证医学证据,要承认地区差异和人群差异,要进行风险与效益比较,才能使问题明朗化,无论正方或反方的观点,有些问题也许经过一段时间的实践,就能验证谁对谁错,然而有些问题可能长期存在争议,这时就必需从对立中求统一了,这种现象自然界普遍存在,“共识”也是一样,需要时间来检验,否则为什么3-5年就需要更新一次。

总之,学术争鸣必须从医学哲学角度看舌尖上的“刀光剑影”,同时,医学上的学术争鸣也是医学发展的促动剂,以后要更多的开展这种形式的学术交流。“中国幽门螺杆菌信息中心网”特设立了一个“探索争鸣”栏目,以便为H.pylori学者及广大临床医生提供一个医学争鸣平台,欢迎大家参与。