自从1982年澳大利亚学者Warren和Marshall[1]首次从人胃黏膜中分离培养出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）以来，大量的研究资料表明，H.pylori是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因素，并与胃癌和胃黏膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤的发生有关。随着治疗研究的深入，人们已经发现H.pylori根除的难度逐渐增加，其原因是H.pylori耐药株的发生率增加。H.pylori对甲硝唑和克拉霉素等抗生素的耐药是H.pylori根除治疗失败的主要原因[2-4]。同一病人可感染对抗生素敏感性不同的菌株，即存在不同H.pylori菌株的混合感染。

目前H.pylori对硝基咪唑耐药是较为普遍的现象，且耐药率有上升趋势。硝基咪唑耐药的产生，严重影响了H.pylori的根除。Thijs等[5]报道，奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑的三联疗法对咪唑敏感菌株的H.pylori根除率为95%，而对耐药菌株的根除率仅为69%。硝基咪唑耐药的产生通常与以往曾应用该药有关，有的国家耐药率较高，可能是经常使用甲硝唑治疗厌氧菌和原虫感染，而所用剂量又不足以清除H.pylori的结果，其抑制了敏感菌株的生长，而使耐药菌株增加或选择了耐药菌株。另外，女性的耐药率高于男性，可能是由于使用硝基咪唑治疗妇科感染的结果。

克拉霉素单一用药的H.pylori根除率为42%~54%，是目前已知抗生素中对H.pylori作用最强的药物之一[6]。因而，在近几年的抗H.pylori二联或三联治疗方案中将其作为主要药物。然而，对克拉霉素耐药的产生，使含克拉霉素治疗方案的疗效明显下降。Ducons等[7]采用兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林的三联疗法，在克拉霉素敏感菌株根除率为83%，而在其耐药菌株根除率仅为20%。关于克拉霉素的耐药率各家报道不一致 [8-14]，但其耐药率有逐渐增加趋势。Hoshiya等[15]对112例接受含克拉霉素的二联或三联疗法的H.pylori阳性患者，用E-test检测H.pylori对克拉霉素的敏感性，发现经过治疗后，耐药菌株三联疗法有35.7％，二联疗法中有90.9％是属于获得性的继发性耐药。

H.pylori菌株具有广泛的异质性，通常情况下，不同病人总是感染基因型不同的菌株，现在越来越多的研究发现，同一病人也可感染一株以上的菌株，即存在H.pylori菌株的混合感染。这种混合感染可以是菌株表型如黏附特异性、对抗生素的耐药性、空泡毒素的产生等的不同，也可以是基因型的不同。菌株基因型的不同可以是基因型的完全不同，也可是基因型的轻微差异或仅有某个基因的不同。运用各种先进的分子生物学方法，研究者发现混合感染不仅存在于胃内的不同部位，同一部位也可同时存在不同菌株的混合感染。混合感染多数表现为基因型稍有不同的几株菌的感染，并被认为可能是来自同一菌株的变异菌或亚群，胃内不同部位或同一部位的混合感染通常仍以一株菌株为优势感染菌。

在菌株表型的混合感染中，特别引起注意并具有重要临床意义的是细菌对抗生素的耐药性。Ikezawa等[16]想确定是否常用抗生素的敏感性与活检部位有关，其研究结果发现40个病人中，有5个病人胃窦和胃体的菌株对甲硝唑、克拉霉素和羟氨苄青霉素等抗生素的MIC可相差超过两倍以上，即同一病人存在MIC不同的菌株的混合感染。由于甲硝唑作为根除H.pylori的一线用药被广泛采用，又由于H.pylori对甲硝唑的耐药性日益严重，并直接影响了含甲硝唑方案的治疗效果，因此在混合感染的研究中，最被人们关注的是各分离菌株对甲硝唑的耐药性。

甲硝唑耐药的混合感染很常见，Dore等[17]从12个病人的胃窦或胃体取活检进行培养，每个病人又随机取8-10个单菌落，结果发现10个病人存在甲硝唑耐药性不同的菌株的混合感染，其中9个混合感染的菌株有相同的REP-PCR图谱，1个具有相似的REP-PCR图谱。Xia等[18]发现在53个胃窦、胃体或胃底多部位取材的病人中，有 5个存在H.pylori对甲硝唑耐药性的混合感染，其未进行单菌落及基因型的分析。Weel等[19]对来自156个病人的H.pylori进行甲硝唑敏感性的检测，发现52个有不相同的耐药性，从其中20个H.pylori混合感染菌株中取单菌落，发现18个菌株有相同的RAPD指纹图谱，另2个菌株分别有1个菌落的RAPD图谱与其他9个菌落不同。Berg等[20]从24个秘鲁病人取2～4块胃黏膜组织，发现13个病人有甲硝唑敏感和耐药菌株的混合感染，其中9个病人的H.pylori混合感染菌株有相同的RAPD指纹图谱。Wong等[21]从46个病人的胃窦、胃体和贲门各取1块黏膜组织进行培养，原代培养出的H.pylori中随机挑选2～5个单菌落，发现其中20个病人有甲硝唑耐药和敏感菌株的混合感染，11个混合感染的菌株有不同的RAPD指纹图谱。以上结果表明甲硝唑敏感和耐药菌株可同时混合感染于同一病人胃内的不同部位，甚至同一部位，并且这种耐药性不同的菌株既可以是基因指纹图谱完全不同的另一菌株，也可以是基因指纹图谱完全相同或稍有不同的变异菌株，且多数耐药性不同的菌株有相同或相似的基因指纹图谱。

很多病人存在甲硝唑敏感和耐药菌株的混合感染，可能与甲硝唑的广泛使用有关。甲硝唑的代谢产物是诱变的，其可能会导致甲硝唑耐药菌株的产生，而有的病人体内菌株也可自发产生对甲硝唑的耐药性，在没有使用甲硝唑时，耐药菌株比敏感菌株生长能力差，其在菌群中所占的比例可能极小，甲硝唑敏感性检测很难发现耐药菌株的存在。当甲硝唑用于治疗其它疾病或用于根除H.pylori时，如果其所用剂量没有根除H.pylori，则只能抑制敏感菌株的生长，而使耐药菌株生长旺盛，耐药性不同的菌株比例发生改变，因此可同时检测到两种表型不同的菌株。动物试验证明甲硝唑可诱导耐药性不同的混合感染[20, 22]。Jenks等[23]用甲硝唑敏感菌株H.pylori SS1建立的H.pylori感染鼠模型，单纯给予甲硝唑后，小鼠体内见到甲硝唑耐药和敏感菌株比例为1׃100的混合感染，如果单纯给予甲硝唑处理后，再给予含甲硝唑的H.pylori根除方案，在未根除H.pylori的小鼠体内有甲硝唑耐药和敏感菌株比例为1׃25的混合菌株感染。

现在也有作者进行关于克拉霉素敏感和耐药的H.pylori混合感染的研究。Xia等[18]从53个病人的胃窦、胃体或胃底多部位培养出的H.pylori中，没有发现克拉霉素耐药性的混合感染存在。Dore等[17]从来自12个病人的H.pylori中随机取8～10个单菌落，来自同一病人的H.pylori有相同的克拉霉素耐药性。van der Ende等[24]从976个病人的胃窦和胃体取活检进行H.pylori培养，其中6个病人存在克拉霉素耐药和敏感菌株的混合感染，但敏感和耐药的菌落具有相同的RAPD指纹图谱，表明其具有相同的基因型。Wang等[25]从87个病人的胃窦培养H.pylori，发现其中9个菌株为克拉霉素耐药菌株，其中3个耐药菌株为克拉霉素耐药和敏感菌株的混合感染，2个混合感染菌株的敏感和耐药的单菌落有相同的RAPD指纹图谱，另1个混合感染菌株的敏感和耐药的单菌落有不同的RAPD指纹图谱。以上结果说明克拉霉素耐药性的混合感染不很常见，而且目前发现的克拉霉素耐药性的混合感染中，敏感菌株和耐药菌株往往有相同的基因型。

甲硝唑耐药性的混合感染较为常见，而克拉霉素耐药性的混合感染较少见的原因：首先，可能克拉霉素耐药菌株有很强的生长能力，对宿主有更强的适应性，其抑制了敏感菌株的生长，阻止了其他H.pylori菌株的再感染。其次，H.pylori对甲硝唑的耐药性易受检测方法的影响，不同的药敏检测方法其结果可有一定差异，而且H.pylori对甲硝唑的耐药性与氧张力有关[26]，在厌氧条件下预培养24小时，可使微需氧条件下甲硝唑耐药菌株转变为甲硝唑敏感菌株，而H.pylori对克拉霉素的耐药性相对比较稳定，较少受药敏检测方法及氧张力的影响。

目前大多数文献报道，宿主体内只有一个菌株或以一个优势感染菌株为主，但是同一病人胃内不同部位、或同一部位确可存在不同菌株的混合感染，尤其对抗生素耐药性的混合感染很常见。抗生素如甲硝唑的应用，会诱导并选择对甲硝唑耐药的菌株，从而导致混合感染的产生。我们应严格掌握H.pylori根除治疗的适应症，联合用药，规范化治疗，必要时根据抗生素的药物敏感性试验选用抗生素，以减少耐药的发生。

参考文献
1. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, 1983, 2: 1273-1275.
2. Urgesi R, Cianci R, Riccioni ME. Update on triple therapy for eradication of Helicobacter pylori: current status of the art. Clin Exp Gastroenterol, 2012, 5: 151-157.
3. Chung JW, Jung YK, Kim YJ, et al. Ten-day sequential versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: A prospective, open-label, randomized trial. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27: 1675-1680.
4. Fiorini G, Zullo A, Gatta L, et al. Newer agents for Helicobacter pylori eradication. Clin Exp Gastroenterol, 2012, 5: 109-212.
5. Thijs JC, Van-Zwet AA, Thijs WJ, et al. One-week triple therapy with omeprazole, amoxycillin and tinidazole for Helicobacter pylori infection: the significance of imidazole resistance. Aliment Pharmacol Ther, 1997, 11: 305-309.
6. 戴宁，钱可大，唐训球. 幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药性. 中华消化杂志，1998，18：48- 49.
7. Ducons JA, Santolaria S, Guirao R, et al. Impact of clarithromycin resistance on the effectiveness of a regimen for Helicobacter pylori: a prospective study of 1-week lansoprazole, amoxycillin and clarithromycin in active peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13: 775-780.
8. Chung JW, Jung YK, Kim YJ, et al. Ten-day sequential versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: A prospective, open-label, randomized trial. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27: 1675-1680.
9. Molina-Infante J, Pazos-Pacheco C, Vinagre-Rodriguez G, et al. Nonbismuth quadruple (concomitant) therapy: empirical and tailored efficacy versus standard triple therapy for clarithromycin-susceptible Helicobacter pylori and versus sequential therapy for clarithromycin-resistant strains. Helicobacter, 2012, 17: 269-276.
10. Khan A, Farooqui A, Manzoor H, et al. Antibiotic resistance and cagA gene correlation: a looming crisis of Helicobacter pylori. World J Gastroenterol, 2012, 18: 2245-2252.
11. Loivukene K, Kolk H, Maaroos HI, et al. Metronidazole and clarithromycin susceptibility and the subtypes of vacA of Helicobacter pylori isolates in Estonia. Scand J Infect Dis, 2000, 32: 59-62.
12. Dore MP, Leandro G, Realdi G, et al. Effect of pretreatment antibiotic resistance to metronidazole and clarithromycin on outcome of Helicobacter pylori therapy: a meta-analytical approach. Dig Dis Sci, 2000, 45: 68-76.
13. Elviss NC, Owen RJ, Xerry J, et al. Helicobacter pylori antibiotic resistance patterns and genotypes in adult dyspeptic patients from a regional population in North Wales. J Antimicrob Chemother, 2004, 54: 435-440.
14. Nahar S, Mukhopadhyay AK, Khan R, et al. Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori strains isolated in Bangladesh. J Clin Microbiol, 2004, 42: 4856-4858.
15. Hoshiya S, Watanabe K, Tokunaga K, et al. Relationship between eradication therapy and Clarithromycin resistant Helicobacter pylori in Japan. J Gastroenterol, 2000，35: 10-14.
16. Ikezawa K, Kashimura H, Kojima M, et al. Pretreatment antimicrobial susceptibilities of paired gastric Helicobacter pylori isolates: antrum versus corpus. Helicobacter, 1999, 4: 218-221.
17. Dore MP, Osato MS, Kwon DH, et al. Demonstration of unexpected antibiotic resistance of genotypically identical Helicobacter pylori isolates. Clin Infect Dis, 1998, 27: 84-89.
18. Xia HH, Kalantar J, Talley NJ. Metronidazole- and clarithromycin- resistant Helicobacter pylori in dyspeptic patients in western Sydney as determined by testing multiple isolates from different gastric sites. J Gastroenterol Hepatol, 1998, 13: 1044-1049.
19. Weel JF, van der Hulst RW, Gerrits Y, et al. Heterogeneity in susceptibility to metronidazole among Helicobacter pylori isolates from patients with gastritis or peptic ulcer disease. J Clin Microbiol, 1996, 34: 2158-2162.
20. Berg DE, Gilman RH, Lelwala-Guruge J, et al. Helicobacter pylori populations in Peruvian patients. Clin Infect Dis, 1997, 25: 996-1002.
21. Wong BCY, Wang WH, Berg DE, et al. High prevalence of mixed infections by Helicobacter pylori in Hong Kong: metronidazole sensitivity and overall genotype. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15: 493-503.
22. Hoffman PS, Goodwin A, Johnson J, et al. Metabolic activities of metronidazole -sensitive and –resistant strains of Helicobacter pylori: repression of pyruvate oxidoreductase and expression of isocitrate lyase activity correlate with resistance, J Bacteriol, 1996, 178: 4822-4829.
23. Jenks PJ, Labigne A, Ferrero RL. Exposure to metronidazole in vivo readily induces resistance in Helicobacter pylori and reduces the efficacy of eradication therapy in mice. Antimicrob Agents Chemother, 1999, 43: 777-781.
24. van der Ende A, van Doorn LJ, Rooijakkers S, et al. Clarithromycin- susceptible and -resistant Helicobacter pylori isolates with identical randomly amplified polymorphic DNA-PCR genotypes cultured from single gastric biopsy specimens prior to antibiotic therapy. J Clin Microbiol, 2001, 39: 2648-2651.
25. Wang WH, Wong BC, Mukhopadhyay AK, et al. High prevalence of Helicobacter pylori infection with dual resistance to metronidazole and clarithromycin in Hong Kong. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 901-910.
26. Cederbrant G, Kahlmeter G, Ljungh A. Proposed mechanism for metronidazole resistance in Helicobacter pylori. J Antimicrob Chemother, 1992, 29: 115-120.